基于真實世界探討鉆孔引流術與保守治療對自發性 幕上腦出血患者短期預后的影響

郭振忠，陳通

(華北理工大學附屬醫院，河北 唐山)

0 引言

自發性腦出血是指非外傷原因引起腦血管破裂，導致血液進入腦實質內形成血腫，其發病率僅次于缺血性腦卒中[1]。自發性腦出血具有發病快，致殘率及病死率高的特點，且近些年具有年輕化趨勢，給社會及家庭帶來極大負擔[2]。目前腦出血治療方法分為手術治療和保守治療，其中手術治療包括大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術、神經導航下內鏡血腫清除術、鉆孔引流術等[3]，但手術方式的選擇尚無統一標準。隨機對照試驗被視為檢驗臨床效能的“金標準”，研究結果具有較高的內部效度，但因嚴格的納排標準使其外推性受限。本研究通過回顧性分析腦出血患者臨床診療時產生的真實世界數據，討論鉆孔引流術與保守治療對自發性幕上腦出血患者短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統回顧性收集2017 年7 月至2019 年7 月間就診于華北理工大學附屬醫院的自發性腦出血患者臨床資料，依據納入、排除標準及數據清理規則構建研究型數據庫。根據研究目的選取基線變量(年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院時收縮壓、入院時GCS、血腫量、血腫形狀、破入腦室)，對數據庫進行個案篩選并合成數據集。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準

①由CT 掃描診斷的自發性腦出血患者；②年齡≥18 歲。

1.2.2 排除標準

①非自發性腦出血者(外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中)；②血液系統疾病患者；③嚴重的心、肺、肝、腎、凝血功能障礙者；④24 小時出入院患者；⑤24 小時死亡患者；⑥院內其他科室治療時出血者；⑦外院治療、術后轉入者。

1.3 方法

1.3.1 匹配前基線資料

根據研究目的對研究型數據庫進行個案篩選后，共有398 名自發性幕上腦出血患者納入研究，依據治療方式不同分為鉆孔組(31 例) 和保守組(367 例)。鉆孔組：男16 例，女15 例；年齡中位數58 歲；患高血壓病24 例；患糖尿病4 例；存在吸煙史9 例；存在飲酒史9 例；入院收縮壓114-231(178.48±5.09)mmHg；入院GCS 評分中位數10；血腫量中位數22.33mL；血腫形狀規則12 例；破入腦室19 例。保守組：男231 例，女136 例；年齡中位數62 歲；患高血壓病271 例；患糖尿病61 例；存在吸煙史120 例；存在飲酒史123 例；入院收縮壓100-261(172.32±1.55)mmHg；入院GCS評分中位數14；血腫量7.24mL；血腫形狀規則238 例；破入腦室85 例。兩組病人在年齡、入院GCS 評分、血腫量、血腫形狀、破入腦室方面比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)；在性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院收縮壓方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 匹配前兩組基線資料比較

1.3.2 匹配后基線資料

傾向性評分匹配后共有31 對患者納入研究，其中鉆孔組31例，保守組31 例。兩組病人在年齡、入院收縮壓、入院GCS 評分、血腫量、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、血腫形狀、破入腦室方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表2。

表2 匹配后兩組基線資料比較

1.4 評價指標

通過腦出血患者出院時格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS) 及改良Rankin 量表(mRS) 評分，死亡率、住院天數，比較兩種治療方式的臨床療效；其中，定義mRS ≤2 為預后良好，mRS＞2 為預后不良。記錄兩組患者住院時肺炎及下肢深靜脈血栓形成情況，比較兩種治療方式并發癥發生率。

1.5 統計方法

通過設定匹配比例為1：1，匹配標準為0.1，應用傾向性評分匹配法使兩治療組潛在的混雜因素達到均衡，在傾向性評分匹配前后比較了鉆孔組患者與保守組患者的所有基線特征。計量資料符合正態分布以均數±標準差()表示，應用獨立樣本t 檢驗，否則應用非參數秩和檢驗；計數資料以率(%) 表示，應用卡方檢驗。設定檢驗水準α=0.05。所有統計分析在軟件SPSS 23.0 下進行。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

鉆孔組GOS 評分中位數為3，保守組GOS 評分中位數為3，兩組比較差異無統計學意義(Z=-0.812，P＞0.05)。鉆孔組出院時預后良好(mRS ≤2) 者5 例，保守組出院時預后良好(mRS ≤2)者10 例，保守組預后良好率(32.3%) 明顯高于鉆孔組預后良好率(16.1%)，但兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。鉆孔組住院時死亡患者1 例，保守組5 例，保守組患者死亡率(16.1%)明顯高于鉆孔組(3.2%)，但兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。鉆孔組患者住院天數為26.68±2.84d，保守組為16.16±1.84d，兩組比較鉆孔組住院天數多于保守組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.2 兩組并發癥比較

鉆孔組肺炎患者21 例，保守組10 例，鉆孔組肺炎患者比率(67.7%)明顯高于保守組(32.3%)，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。鉆孔組下肢深靜脈血栓形成患者3 例，保守組0 例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較

3 討論

自發性腦出血是一種危害性極高的腦卒中亞型，約占所有卒中的10%-20%，男性發病率高于女性[4]。一項關于中國卒中流行病學調查(NESS-China) 發現，自發性腦出血發病率高達23.8%，另一項調查發現其發病率有逐年增高的趨勢[5,6]。腦出血治療分為內科保守治療與外科手術治療，內科治療主要是監測一般生命體征、控制血壓、應用藥物脫水降顱壓、預防再出血等，外科治療主要是清除顱內血腫，以解除血腫占位效應并減輕血腫降解產物引發的神經毒性作用及炎癥反應，但手術帶來的腦實質副損傷不確定性仍然存在。由于腦出血的絕大多數治療方式處于不同水平階段，目前尚無特定治療標準改善患者預后。隨著微創技術在醫學中的應用，相關研究發現微創手術治療腦出血可以減輕開顱手術帶來的損傷[7,8]。當前關于腦出血治療方法的研究主要為隨機對照試驗，它是通過嚴格的納排標準篩選研究對象，研究結果具有較高的內部效度，但對于復雜的臨床環境其結果外推性受限。真實世界研究是對臨床診療活動產生的數據進行收集、分析，得出真實世界證據，具有較好的外推性，與隨機對照試驗形成互補[9]。目前關于腦出血的真實世界研究很少，大多數是對大樣本臨床數據的描述性分析[10,11]?；诖?，本研究應用真實世界研究方法對鉆孔引流術與保守治療的幕上自發性腦出血患者的臨床數據進行統計分析，探討鉆孔引流術與保守治療對幕上自發性腦出血患者短期預后的影響，并比較其與隨機對照試驗研究結果的異同。

聶兆波等[12]進行的一項回顧性研究發現，3 個月后微創穿刺引流術組患者預后好于保守組，差異有統計學意義；3 個月內短期死亡率保守組高于手術組，但兩組比較無統計學意義。趙彥標等[3]一項關于120 例高血壓幕上腦出血患者的回顧性研究發現，鉆孔組長期預后好于保守組，保守組肺炎發生率、住院天數均高于鉆孔組且差異具有統計學意義，兩組死亡率無差異；劉海兵等[13]一項研究得出相似結論。Daniel F. Hanley 等[14]進行的一項多中心、前瞻性、隨機對照試驗(MISTIE Ⅱ)亦得出相似結論。本研究兩組比較，死亡率無統計學差異，與上述試驗結論相符，但預后及并發癥情況不符，分析原因：(1)本研究應用真實世界研究方法，其結論可能與隨機對照試驗存在異同；(2)上述研究對患者出院后進行隨訪，觀察長期預后情況，本研究僅對患者出院時進行評估；(3)上述鉆孔組患者手術操作在局麻下進行，而本研究均在全麻下完成，患者術中需氣管插管、呼吸機輔助呼吸，術后麻醉復蘇時間長，可導致手術組患者發生肺炎機率增高，進而延長住院時間。

綜上所述，基于真實世界鉆孔引流術與保守治療對自發性幕上腦出血患者短期預后影響無差異，保守治療較鉆孔引流術在肺炎發生率及住院時間方面有明顯優勢。由于本研究為單中心、回顧性隊列研究，存在樣本量小、信息偏倚、基線變量分層少等不足，需行多中心、前瞻性、觀察性研究進一步探討。