血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平對重癥肺炎生存預測價值

張健昌 賴燕波 李盤石 覃炳軍

調查顯示，我國重癥肺炎病死率高達20.0%及以上，而重癥肺部感染可改變不同生物學因子，激活炎癥反應，加劇脂質代謝紊亂或凝血功能異常，增加多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）風險[1-2]。尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）是反映腎功能狀態的重要指標，異常升高提示腎功能障礙加重；D-二聚體（D-Dimer，D-D）是評估機體凝血功能狀態的有效指標，凝血功能異常能促使微血栓形成，加重病情[3]。另外，血清膽堿酯酶（Serum cholinesterase，S-ChE）水平在重癥肺炎患者出現不同程度降低趨勢，相反，血乳酸（Lactate，Lac）水平呈升高趨勢[4]。基于此，本研究綜合檢測血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平，旨在探討對重癥肺炎患者生存狀況的預測價值。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年4月至2019年6月本院收治的224例重癥肺炎患者作為研究對象，根據入院后30 d 生存狀況分為生存組（152例）、死亡組（72例）。2組基本資料（年齡、性別）無統計學意義（P＞0.05），但具有可比性。機械通氣時間、氧合指數對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較[n，（±s）]Table1 Comparison of 2 groups of general information[n，（±s）]

表1 2組一般資料比較[n，（±s）]Table1 Comparison of 2 groups of general information[n，（±s）]

一般資料性別（男/女）年齡（歲）機械通氣時間（d）氧合指數生存組（n=152）87/65 64.89±3.01 14.38±6.49 107.49±19.83死亡組（n=72）41/31 65.07±2.95 6.07±4.62 84.64±23.26 t/χ2值0.002 0.421 9.752 7.610 P 值0.967 0.674＜0.001＜0.001

1.2 選取標準

納入標準：①均符合重癥肺炎相關標準[5]；②均伴有呼吸困難、膚色發青發紫、呼吸伴有雜音等臨床表現；③48 h 內肺部浸潤擴散＞50.0%；④氧合指數＜250；⑤患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①嚴重膿毒癥者；②存在痛風、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重疾病者；③氣道異物或急性心肌梗死者；④認精神行為異常者。

1.3 方法

空腹取3 mL 靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清：①采用全自動生化分析儀（型號：AU54200）檢測血清BUN 水平，儀器購自日本OLYMPUS 公司，試劑盒購自奧森多醫療器械貿易（中國）有限公司；②采用速率法免疫發光法檢測血清sCHE水平，試劑盒購自奧森多醫療器械貿易有限公司；③采用比色法酶顯示法檢測血清Lac 水平，試劑盒購自奧森多醫療器械貿易有限公司；④采用自動乳膠增強免疫測定法檢測血清D-D 水平，試劑盒購自思塔高診斷技術（中國）有限公司，嚴格按照儀器、試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標

①對比2組入院時、入院第3、5、7 d 血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平、急性生理功能與慢性健康評分（Acute physiological and chronic healthevaluation II，APACHE II）、MODS 評分。②分析血清BUN、D-D、Lac、sCHE與APACHEⅡ、MODS評分關聯性。③分析血清BUN、D-D、Lac、sCHE對重癥肺炎生存狀況的預測價值。④分析血清BUN、D-D、Lac、sCHE 高危組、低危組生存曲線。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析處理數據，計量資料采用（）表示，t檢驗，計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Pearson 進行線性相關性分析，采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）分析生存狀況預測價值，采用卡普蘭-邁耶曲線（Kaplan-Meier，KM）進行生存曲線分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平

入院第3、5、7 d，生存組血清D-D、Lac、BUN 水平低于死亡組，sCHE水平高于死亡組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平比較（±s）Table2 Comparison of serum BUN，D-D，lac and sche levels in 2 group（±s）

表2 2組血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平比較（±s）Table2 Comparison of serum BUN，D-D，lac and sche levels in 2 group（±s）

時間入院時入院第3 d入院第5 d入院第7 d組別生存組死亡組t 值P 值生存組死亡組t 值P 值生存組死亡組t 值P 值生存組死亡組t 值P 值n 152 72 152 72 152 72 152 72 BUN（mmol/L）21.14±6.10 22.06±6.83 1.014 0.312 18.97±3.02 21.53±3.71 5.495＜0.001 16.82±2.14 21.22±5.07 9.857＜0.001 15.24±5.02 20.89±6.27 7.245＜0.001 D-D（μg/L）1.75±0.61 1.78±0.63 0.340 0.734 1.48±0.28 1.75±0.36 6.130＜0.001 1.21±0.30 1.70±0.59 8.245＜0.001 1.08±0.35 1.61±0.56 8.645＜0.001 Lac（mmol/L）4.11±1.06 4.34±1.15 1.476 0.142 3.64±0.58 4.28±0.69 7.247＜0.001 3.07±0.72 4.15±1.38 7.698＜0.001 2.73±0.90 4.02±1.34 8.500＜0.001 sCHE（kU/L）3.62±0.93 3.51±0.95 0.821 0.413 3.96±0.47 3.48±0.61 6.466＜0.001 4.22±0.82 3.41±1.06 6.265＜0.001 4.49±1.40 3.22±1.07 6.810＜0.001

2.2 2組APACHEⅡ、MODS 評分

入院第3、5、7 d，生存組APACHEⅡ、MODS評分低于死亡組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組APACHEⅡ、MODS 評分比較（±s）Table3 Comparison of Apache Ⅱand MODS scores of 2 groups（±s）

表3 2組APACHEⅡ、MODS 評分比較（±s）Table3 Comparison of Apache Ⅱand MODS scores of 2 groups（±s）

評分APACHEⅡ評分（分）MODS 評分（分）組別生存組死亡組t 值P 值生存組死亡組t 值P 值n 152 72 152 72入院時22.86±3.71 23.41±4.20 0.993 0.322 6.87±0.93 7.02±0.96 1.116 0.266入院第3 d 21.24±3.04 23.36±3.51 4.634＜0.001 6.03±0.90 7.08±1.02 7.807＜0.001入院第5 d 19.06±2.64 23.09±3.85 9.148＜0.001 5.29±0.72 7.16±0.81 17.429＜0.001入院第7 d 17.20±2.84 22.75±4.03 11.870＜0.001 4.45±0.69 7.24±1.52 18.917＜0.001

2.3 血清BUN、D-D、Lac、sCHE與APACHEⅡ、MODS 評分關聯性

Pearson線性相關性分析，血清D-D、Lac、BUN與APACHE Ⅱ、MODS評分呈正相關，sCHE與APACHEⅡ、MODS評分呈負相關（P＜0.05）。見表4。

表4 重癥肺炎生存狀況的影響因素Table4 Factors influencing the survival of severe pneumonia

2.4 重癥肺炎生存狀況的影響因素

將重癥肺炎生存狀況作為因變量（生存賦值為0，死亡賦值為1），以機械通氣時間、氧合指數、血清BUN、D-D、Lac、sCHE、APACHEⅡ、MODS 評分作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，機械通氣時間、氧合指數、血清BUN、D-D、Lac、sCHE、APACHEⅡ、MODS 評分是重癥肺炎生存狀況的重要影響因素（P＜0.05）。見表5。

2.4 血清BUN、D-D、Lac、sCHE 對重癥肺炎生存狀況的預測價值

采用受試者工作特征曲線ROC 分析生存狀況，入院第3、5、7 d BUN ROC曲線（見圖1A）；入院第3、5、7 d Lac ROC曲線（見圖1B）；入院第3、5、7 d D-D ROC曲線（見圖1C）；入院第 3、5、7 d sCHE ROC曲線（見圖1D）。

表5 重癥肺炎生存狀況的影響因素Table5 Factors influencing the survival of severe pneumonia

圖1 ROC曲線Figure1 ROC curve

2.5 生存曲線分析

隨訪30 d 后，以ROC曲線最佳截斷值分為低危組、高危組，KM 曲線分析顯示血清BUN、D-D、Lac、sCHE 高危組、低危組生存曲線對比，差異有統計學意義（P＜0.001）。見圖2。

圖2 生存曲線Figure2 Survival curve

3 討論

重癥肺炎患者會引發微血管痙攣，誘發微循環障礙，降低外周血管阻力，增加感染性休克發生率[6-7]。因此動態監測炎性因子水平變化，對正確評估重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后至關重要。

Lac 是機體無氧代謝的中間產物，也是判斷機體組織與細胞灌注、氧合受損的敏感性指標[8]；sCHE 是由人體肝臟合成的一種糖蛋白，當機體出現肝臟血液供應減少、電解質紊亂時，可導致肝臟合成sCHE 能力降低[9]。徐測梁等[10]通過研究40例老年重癥肺炎入院后第1、4、7 d 血清Lac、sCHE水平發現，死亡患者血清Lac 水平明顯高于治愈患者，相反，血清sCHE水平則低于治愈患者，與本研究觀點相符。重癥肺炎發生時，可減少機體全身或局部組織灌注，誘發組織細胞缺氧，特異性抑制肝臟合成功能，降低肝臟乳酸清除能力，增加機體Lac 含量，降低sCHE 含量，進一步提高嚴重膿毒癥或感染性休克發生風險[11-12]。經ROC曲線分析結果提示臨床動態監測血清Lac 水平，可為評估重癥肺炎患者預后提供數據指導。

D-D 水平異常升高可啟動內源性凝血途徑，激活內源性凝血系統，加重纖維蛋白溶解反應異常。本研究數據表明，入院第7 d，生存患者血清D-D 水平低于死亡患者。重癥肺炎發生時，體內致病菌可釋放大量內毒素、外毒素，誘發全身炎癥反應，暴露內皮下膠原，激活凝血系統，損傷血管內皮，引起血小板粘附、聚集、釋放，促使血液凝固，進一步加重纖溶系統功能亢進，增加D-D 含量。本研究經Pearson 線性相關性、KM 曲線進一步探討血清D-D與重癥肺炎患者生存狀況關聯性，發現入院第7 d，血清D-D與APACHEⅡ、MODS 評分存在正相關關系，與昌盛等[13]研究相符，且血清D-D 水平異常升高可增加重癥肺炎患者死亡風險。

BUN 是人體蛋白質代謝的主要終末產物，水平異常提示機體腎功能不全失代償本研究以血清BUN為觀察指標，結果顯示，血清BUN 水平在存活患者中出現低表達狀態，并與APACHE Ⅱ、MODS 評分存在明顯正相關關系，與吳淡森等[14]研究一致。受血管內容量減少、心輸出量降低、外周血管擴張等多因素影響，重癥肺炎患者可并發急性腎損傷，進而降低腎小球濾過率，相對增加腎小管對BUN、水、鈉的重吸收，升高血清BUN 水平。另外，據報道，APACHEⅡ、MODS 評分分值越高，重癥肺炎患者并發膿毒癥幾率越大，病死率越高[15]。

綜上可知，血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平在重癥肺炎患者中呈異常表達，可為臨床預測生存狀況提供數據支持。