膜性腎病患者Angptl4、CTLA-4及維生素D檢測與凝血功能的相關性

賈利敏 趙翠 魏迪 房曉芳

臨床根據發病原因是否明確可分為不典型膜性腎病（Undetermined atypical membranous nephropathy，UAMN）、特發性膜性腎病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發性膜性腎病（Secondary membranous nephropathy，SMN）[1-2]。其中，UAMN 的發病率較IMN和SMN 發病率更高，并且近年來有不斷增加的趨勢。MN 患者存在低血清白蛋白和高D-二聚體（D-dimer，D-D）的現象，患者血液存在不同程度的高凝狀態，發生血栓栓塞的風險較高[3]。因此，對于MN 患者的血栓栓塞的預防、早期診斷和治療十分重要。血管生成素樣蛋白4（Angiopoietin-like protein 4，Angptl4）為血管生成素養蛋白家族的重要成員，其與腎病患者蛋白尿的產生有著密切關系[4]。研究顯示[5]，在IMN患者中存在血清細胞毒性T 淋巴細胞抗原4（Cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）表達明顯降低的情況。25-羥基維生素D3[25-（OH）D3]是維生素D 在體內的主要存在形式，其對于血脂、鈣磷等的代謝及機體免疫炎癥反應調節等多個生理環節具有重要作用[6]。血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG）可動態監測機體凝血情況，對于MN 的臨床抗凝治療具有指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月在本院收治的膜性腎病（MN）患者120例，其中不典型膜性腎病（UAMN）的患者40例，特發性腹膜性腎病（IMN）患者40例，繼發性膜性腎病（SMN）患者40例，另選取同期健康體檢人員40例作為對照組，其中，UAMN組男26例，女14例，年齡22～68歲，平均（44.6±3.9）歲；IMN組男25例，女15例，年齡25～71歲，平均（43.9±4.0）歲；SMN組男27例，女13例，年齡20～72歲，平均（44.6±4.1）歲。另選擇同期于本院進行健康體檢的40例正常人員作為對照組，其中男26例，女14例，年齡20～70歲，平均（44.4±4.5）歲。4組研究對象在性別、年齡上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究內容經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標檢測

所有研究對象均于清晨空腹抽取5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心取血清，采用邁瑞BS-220 全自動生化分析儀（南京貝登醫療股份有限公司）檢測血白蛋白、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、肌酐（Creatinine，CREA）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN），采用PL-11 血小板分析儀（南京神州英諾華醫療科技有限公司）測定血小板數，并收集尿液檢測24 h尿蛋白。并行常規凝血試驗檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-D 及纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）水平。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測Angptl4、CTLA-4 水平，試劑盒購自美國SANTA CRUZ 公司；采用放射法檢測25-（OH）D3 水平，試劑盒購自上海羅氏公司。

1.2.2 血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG）

TEG 檢測并比較各組研究對象凝血時間（K值）、反應時間（R值）、凝固角（α角）、血栓最大彈力（MA）指標。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（）差表示，多組間比較采用單因素方差分析，相關性采用Spearman 分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組實驗室指標水平比較

UAMN組、IMN組及SMN組血清白蛋白、24 h 尿蛋白、TG、TC、CREA、BUN 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），PLA水平比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。3組膜性腎病患者24 h 尿蛋白、TG、TC、肌酐、尿素氮及血小板水平顯著高于對照組，白蛋白水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組凝血因子水平比較

3組膜性腎病患者PT、TT、APTT、D-D 及FIB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），IMN組、SMN組、UAMN組患者與對照組PT、TT、APTT、FIB、D-D 水平比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組實驗室指標水平比較[（n=40），（±s）]Table1 Comparison of laboratory indicators in each group[（n=40），（±s）]

表1 各組實驗室指標水平比較[（n=40），（±s）]Table1 Comparison of laboratory indicators in each group[（n=40），（±s）]

注：與膜性腎病患者比較，aP＜0.05。

組別IMN組SMN組UAMN組對照組F 值P 值白蛋白（g/L）7.6±1.8 7.4±1.9 7.3±1.6 38.8±5.7a 24 h 尿蛋白（g）5.2±0.9 5.3±0.8 5.1±0.9 0.1±0.0a 25.800 0.000 TG（mmol/L）2.4±0.4 2.5±0.4 2.6±0.3 4.4±0.5a 10.326 0.000 TC（mmol/L）7.2±1.6 7.4±1.7 7.6±1.5 0.7±0.1a 19.050 0.000 CREA（μmol/L）86.2±9.2 84.4±9.5 85.1±9.8 76.3±9.7a 8.100 0.000 BUN（mmol/L）5.5±1.0 5.4±0.8 5.6±1.1 3.9±0.5a 7.618 0.000 PLA（g/L）249.6±23.5 186.5±21.9 184.7±23.2 125.8±16.5a 13.577 0.000

表2 各組凝血因子水平比較[（n=40），（±s）]Table2 Comparison of clotting factor levels in each group[（n=40），（±s）]

表2 各組凝血因子水平比較[（n=40），（±s）]Table2 Comparison of clotting factor levels in each group[（n=40），（±s）]

注：與膜性腎病患者比較，aP＜0.05。

組別IMN組SMN組UAMN組對照組F 值P 值PT（s）8.9±2.0 9.3±2.2 9.1±2.3 12.8±2.4a 8.970 0.000 TT（s）14.8±2.6 14.6±2.7 14.5±2.4 16.9±2.9a 7.155 0.001 APTT（s）28.8±3.5 30.3±3.2 29.3±3.1 33.6±2.8a 8.806 0.000 D-D（μg/L）262.4±22.1 175.7±25.6 179.9±23.2 84.3±8.6a 15.772 0.000 FIB（g/L）443.9±35.8 447.7±36.2 443.1±33.9 312.5±37.5a 16.831 0.000

2.3 各組TEG 檢測凝血功能指標水平比較

與對照組相比，IMN組、SMN組及UAMN組K值、R值明顯降低，α角、MA 值明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與IMN組相比，SMN組及UAMN組K值、R值明顯降低，α角、MA 值明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組TEG 檢測凝血功能指標水平比較（±s）Table3 Comparison of the levels of coagulation function in each group of TEG（±s）

表3 各組TEG 檢測凝血功能指標水平比較（±s）Table3 Comparison of the levels of coagulation function in each group of TEG（±s）

注：與IMN組比較，aP＜0.05；與膜性腎病患者比較，bP＜0.05。

組別IMN組SMN組UAMN組對照組F 值P 值n 40 40 40 40 K值（min）1.2±0.2 1.5±0.3a 1.5±0.3a 2.6±0.2b 13.329 0.000 R值（min）5.3±0.4 6.2±0.6a 6.3±0.6a 7.2±0.4b 9.727 0.000 α角（°）79.5±3.9 71.3±3.6a 70.6±2.6a 66.8±3.2b 11.453 0.000 MA（mm）71.5±3.7 68.3±3.3a 68.7±3.6a 64.5±3.1b 11.035 0.000

2.4 各組Angptl4、CTLA-4及25-（OH）D3水平比較

UAMN組、IMN組、SMN組患者Angptl4、25-（OH）D3 水平顯著高于對照組，CTLA-4 水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）見表4。

2.5 相關性分析

相關性分析結果顯示，Angptl4 及25-（OH）D3與K值、R值存在明顯負相關性，與α角、MA 存在明顯正相關性（P＜0.05）；CTLA-4與K值存在明顯正相關性，與α角、MA 存在明顯負相關性（P＜0.05）見表5。

表4 各組Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3 水平比較[（（±s），（ng/mL）]Table4 Comparison of the levels of Angptl4，CTLA-4 and 25-（OH）D3 in each group[（（±s），（ng/mL）]

表4 各組Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3 水平比較[（（±s），（ng/mL）]Table4 Comparison of the levels of Angptl4，CTLA-4 and 25-（OH）D3 in each group[（（±s），（ng/mL）]

注：與IMN組比較，aP＜0.05；與膜性腎病患者比較，bP＜0.05。

組別IMN組SMN組UAMN組對照組F 值P 值n 40 40 40 40 Angptl4 7.6±1.3 4.5±0.9a 4.1±0.8a 0.8±0.2b 23.855 0.000 CTLA-4 0.5±0.2 0.6±0.2a 0.8±0.2a 1.0±0.2b 10.180 0.000 25-（OH）D3 10.8±2.4 8.6±2.0a 7.7±1.3a 5.2±1.4b 11.747 0.000

3 討論

研究提出[7]，脂質代謝異常是導致MN 疾病發生發展的重要因素之一。高脂血癥也促進了血液粘稠度增加，血小板和D-D 功能受限，粗疏靜脈血栓的形成概率增加，進一步損傷腎功能[8]。本研究結果提示，膜性腎病患者由于脂質代謝異常導致機體出現高凝狀態。

血栓彈力圖通過高敏感懸垂絲檢測血凝塊的形成，可以圖形形式動態評估血小板、凝血因子、纖溶系統、纖維蛋白原、白細胞、紅霞博等之間的相互作用，從而全面反映患者機體凝血狀況[9-10]。一些研究通過腎組織IgG 亞型分布和血清抗PLA2R抗體檢測發現，UAMN 患者與SMN 更具有相似之處，在對其臨床病情分析和治療中應注意區分。

表5 Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3與TEG 指標相關性分析Table5 Correlation analysis between Angptl4，CTLA-4 and 25-（OH）D3 and TEG indexes

Angptl4為一種分泌蛋白，其在機體糖脂代謝中發揮關鍵作用，并在組織創傷修復、血管生成、氧化應激及腫瘤等生理和病理反應中發揮關鍵作用。研究顯示[11]，在膜性腎病、微小病變性腎病中腎小球足細胞分泌的Angptl4 有明顯增加的趨勢，這與本研究結果相似。CTLA-4為CD28 的同源分子，CTLA-4 可下調T細胞反應，抑制免疫應答反應[12]。CTLA-4 水平降低，導致其對Th1/2 轉錄活性的抑制作用降低，從而導致T細胞反應和免疫應答反應，增加腎小球上皮細胞和基底膜免疫復合物的沉積，促使基底膜增厚，促使足細胞損傷和蛋白尿的形成，進而影響血液黏度和脂質代謝[13]。本研究結果提示，25-（OH）D3 降低促使UAMN 患者脂質代謝異常，并間接導致了UAMN患者的異常狀況。25-（OH）D3 對于調節血脂、鈣磷等的代謝、調節細胞增殖分化具有重要作用。研究顯示[14-15]，維生素D 類似物能夠降低足細胞損傷，促進足細胞活性恢復，這說明25-（OH）D3 對于控制UAMN 疾病進展具有重要意義。同時，25-（OH）D3 對于機體膽固醇等脂質的代謝具有重要意義，25-（OH）D3 缺乏可增加機體高甘油三酯血癥代謝綜合征發生的風險。本研究結果說明，在UAMN、IMN和SMN患者中Angptl4、25-（OH）D3及CTLA-4 水平存在明顯差異，因此，通過對MN 患者Angptl4、25-（OH）D3 及CTLA-4 水平檢測對于其臨床疾病類型診斷具有明顯價值。

本研究結果提示，Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3與MN 患者凝血功能的變化存在相互關系。Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3 主要通過對MN 患者腎組織及足細胞損傷及修復、機體免疫應答、蛋白尿形成、血管通透性及脂質代謝等造成影響，從而間接或直接的影響MN 患者機體凝血功能。

綜上所述，Angptl4、CTLA-4 及維生素D 測定對于膜性腎病患者的診斷、治療及了解患者凝血功能變化監測具有重要臨床意義。