孕晚期亞臨床甲狀腺功能異常對孕婦糖代謝及妊娠并發癥的影響

路春梅 趙云剛 楊旭 范春燕

甲狀腺功能異常是孕產婦較為常見的內分泌疾病之一，發生率僅次于妊娠糖尿病，主要由于甲狀腺激素分泌異常或甲狀腺生物效應變化所致[1]。妊娠期甲狀腺功能異常不僅影響孕婦身體健康，還會對胎兒甲狀腺功能和神經功能發育產生影響，嚴重者可造成流產和死胎[2-3]。亞臨床甲狀腺功能疾病是指血清促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）水平過低或過高，而游離甲狀腺素（free thyroxine，FT）水平正常的甲狀腺疾病，其臨床特征不明顯，較易被孕婦和臨床醫護人員所忽視[4]。目前臨床關于妊娠早中期孕婦甲狀腺功能的研究較多，而關于孕晚期亞臨床甲狀腺功能異常方面的報道相對較少[5]。本研究分析了100例亞臨床甲狀腺功能異常的孕晚期婦女和50例健康孕婦臨床資料，探討孕晚期亞臨床甲減、亞臨床甲亢與孕婦機體糖代謝及妊娠并發癥的關系。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月本院產科產檢的100例孕晚期亞臨床甲狀腺功能異常孕婦為研究對象，其中亞臨床甲狀腺功能減退者62例（亞甲減組），年齡23～33歲，平均（28.73±3.55）歲；孕周28～41周，平均（35.22±2.54）周；體重指數（Body Mass Index，BMI）21～29 kg/m2，平均（24.35±2.73）kg/m2。亞臨床甲狀腺功能亢進孕婦38例（亞甲亢組），年齡22～32歲，平均（28.54±3.49）歲；孕周31～40周，平均（35.13±2.51）周；BMI為21～29 kg/m2，平均（24.15±2.68）kg/m2。同時選取同期50例孕檢的甲狀腺功能正常孕晚期孕婦為對照組，年齡22～34歲，平均（28.67±3.51）歲；孕周29～40周，平均（35.21±2.55）周；身體質量指數（Body Mass Index，BMI）為20～29 kg/m2，平均（24.18±2.72）kg/m2。3組孕婦在年齡、孕周以及BMI 方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①符合亞甲減的診斷標準[6]；②年齡22～34歲；③單胎妊娠，孕周大于28 周；④自愿參加研究，簽署同意書；⑤病理資料完整，并完成后期隨訪。排除標準：①孕前糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病以及其他內分泌系統疾病患者；②心肝肺腎等臟器功能異常者；③惡性腫瘤、凝血功能障礙以及精神類疾病患者；④近期（1月內）服用激素類藥物及免疫抑制劑治療者；⑤存在其他影響本研究因素患者。

1.3 方法

1.3.1 生化指標檢查

所有孕婦于孕檢時抽取空腹靜脈血4 mL，室溫放置30 min 送檢，以3 000 r/min 離心10 min，收集血清。應用美國Beckman 公司DX1800型化學發光免疫分析系統測定血TSH、FT3、FT4 水平；采用JCA-BM6010/C 分析儀檢測糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平，檢測試劑購于上海生物制品所。對患者進行糖耐量實驗，記錄空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后1 h 血糖（1 h postprandial blood sugar，1hPBG）及2hPBG。

1.3.2 跟蹤治療及隨訪結果

甲狀腺功能異常孕婦確診后立即配合內分泌科進行治療，亞甲減患者服用左甲狀腺素（海靈制藥，國藥準字H20060091）25～50 μg/d，亞甲亢患者服用小劑量甲巰咪唑（Merck KGaA，注冊證號H20120405）2.5 mg/d 治療；控制TSH 水平在參考范圍以內，每2 周復查甲狀腺功能，適時調整用藥劑量，跟蹤隨訪至分娩后30 d 轉內分泌科繼續治療。記錄3組孕婦妊娠糖尿病、貧血、妊娠高血壓、胎盤早剝等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布以（）表示，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD 檢驗；計數資料用，（%）表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 檢驗分析各指標間相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦甲狀腺激素濃度比較

亞甲減組孕婦血清TSH 水平明顯高于對照組，而亞甲亢組TSH 水平則顯著低于對照組（P＜0.05）；3組孕婦血清FT3、FT4 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組孕婦甲狀腺激素濃度比較[n，（±s）]Table1 Comparison of thyroid hormone among 3 groups[n，（±s）]

表1 3組孕婦甲狀腺激素濃度比較[n，（±s）]Table1 Comparison of thyroid hormone among 3 groups[n，（±s）]

注：與對照組相比，aP＜0.05；與亞甲減組相比，bP＜0.05

組別對照組亞甲減組亞甲亢組F 值P 值n 50 62 38 TSH（mU/L）2.57±0.63 7.29±2.13a 0.14±0.06ab 214.257＜0.01 FT3（pmol/L）4.31±0.64 4.38±0.65 4.27±0.59 0.219 0.803 FT4（pmol/L）13.72±1.89 13.43±1.97 14.05±2.08 0.816 0.445

2.2 各組孕婦糖代謝指標比較

亞 甲 減組 孕 婦FBG、1 hPBG、2 hPBG 及HbA1c 均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；而亞甲亢組和對照組孕婦各糖代謝指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組孕婦糖代謝指標比較[n，（±s）]Table2 Comparison of glucose metabolism indexes among 3 groups[n，（±s）]

表2 3組孕婦糖代謝指標比較[n，（±s）]Table2 Comparison of glucose metabolism indexes among 3 groups[n，（±s）]

注：與對照組相比，aP＜0.05；與亞甲減組相比，bP＜0.05

組別對照組亞甲減組亞甲亢組F 值P 值n 50 62 38 FBG（mmol/L）4.52±0.68 5.22±0.81a 4.38±0.72b 22.711＜0.01 1hPBG（mmol/L）9.13±0.98 9.89±1.05a 8.97±1.21b 8.852＜0.01 2hPBG（mmol/L）7.58±0.75 8.85±0.82a 7.49±1.07b 20.156＜0.01 HbA1c（%）4.37±0.68 5.81±0.65a 4.31±0.62b 87.264＜0.01

2.3 甲狀腺激素水平與糖代謝指標的相關性

血清TSH 水平與糖代謝指標FBG、1hPBG、2hPBG 及HbA1c 均呈顯著正相關（P＜0.05）；而FT3、FT4 水平與FBG、1hPBG、2hPBG 及HbA1c 的相關性不顯著（P＞0.05）。見表3。

2.4 3組產婦妊娠期并發癥情況比較

亞甲減組產婦妊娠糖尿病及胎盤早剝發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；亞甲亢組產婦胎盤早剝發生率高于對照組，妊娠糖尿病發生率低于亞甲減組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 血清TSH、FT3、FT4與糖代謝指標的相關性Table3 Correlation between serum TSH，FT3，FT4 and glucose metabolism

表4 3組產婦妊娠期并發癥情況比較[n（%）]Table4 Comparison of maternal pregnancy complications in 3 groups[n（%）]

2.5 各組胎兒不良結局比較

亞甲減組胎兒窘迫、低出生體重兒及新生兒窒息發生率顯著高于對照組（P＜0.05）；亞甲亢組和對照組各胎兒不良結局情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 各組胎兒不良結局比較[n（%）]Table5 Comparison of fetus adverse outcomes in each group[n（%）]

3 討論

甲狀腺疾病是一種常見的內分泌疾病，好發于育齡女性。妊娠合并甲狀腺功能異常患者發病隱匿，臨床癥狀表現不一，容易被忽視[7-8]。世界衛生組織（world health organization，WHO）調查顯示，全球妊娠合并甲減發生率約為1.6%～2.9%，妊娠合并甲亢發生率約為0.02%～0.5%[9]。甲狀腺激素是維持機體生長和組織分化的重要激素，參與全身各臟器、組織的新陳代謝過程。妊娠期甲狀腺功能異常可導致糖代謝紊亂，引發妊娠糖尿病等代謝疾病的發生[10]。甲狀腺對機體糖代謝調控具有雙重作用，一方面甲狀腺可促進糖原分解和糖異生，增強胰高血糖素、糖皮質激素以及腎上腺激素作用，從而升高血糖水平；另外，甲狀腺能促進胰島素分泌，提高機體組織對糖的利用率，增加糖酵解并降低血糖[11-12]。本研究結果顯示提示孕晚期亞臨床甲亢對孕婦糖代謝的影響相對較小，但對于亞臨床甲亢孕婦也應該密切注意甲狀腺功能指標的變化，防止疾病進展，造成不良妊娠結局。

妊娠期是育齡女性的特殊生理期，妊娠期女性血中激素水平存在明顯變化，下丘腦-垂體-甲狀腺軸受其影響處于應激狀態，導致甲狀腺生理功能出現改變，容易引起甲狀腺疾病[13]。孕婦發生甲狀腺功能異常的病理機制可能是[14-16]：①孕婦懷孕期間血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平增加，HCG與TSH具有相同的β 亞基和相似的α 亞基，故引起TSH 分泌異常；②婦女懷孕期間需通過胎盤向胎兒提供必需的碘，以保證胎兒正常發育，導致孕婦體內碘含量不足，從而影響甲狀腺激素合成和分泌；③妊娠期母體在提供自身所需甲狀腺激素的同時，還需要為胎兒提供大部分甲狀腺激素，以維持胎兒生長發育需求，導致孕婦容易發生甲狀腺功能異常。妊娠期甲狀腺功能異常對孕婦本人及胎兒均有較大影響。有研究[17-18]顯示，甲狀腺功能異常會導致孕婦血糖代謝異常和孕酮分泌紊亂，增加妊娠期貧血、妊娠糖尿病、產后出血等妊娠并發癥的發生；另外，妊娠期甲狀腺功能異常會導致胎兒生長發育緩慢，甚至出現胎兒早產、生長受限、先天畸形等不良結局。本研究說明亞臨床甲狀腺功能異常均會增加妊娠并發癥和胎兒不良結局的發生率，且亞臨床甲減對妊娠期母嬰健康的影響更為嚴重，應密切注意。

綜上所述，孕晚期甲狀腺功能與孕婦糖代謝紊亂密切相關，其功能異常可增加妊娠期并發癥和胎兒不良結局的發生率，因此盡早預防和治療妊娠期甲狀腺疾病對改善母嬰結局具有重要意義。