克氏針在犬骨折外固定支架術中的應用效果

賴金倫 鄧健彬 周慶國

1.廣東省茂名市農業科技推廣中心，廣東茂名525000；2.佛山科學技術學院生命科學學院，廣東佛山528000；3.華中農業大學動物醫學院，武漢430070

犬骨折以四肢骨多發且多由外界損傷所致[1]，絕大多數病例為橈尺骨或脛腓骨完全錯位性骨折，且主要發生在中段或遠端1/3 處，遠端完全錯位性時采用夾板外固定、鋼板內固定效果不太理想[2]，尤其是斜骨折，整復起來較為困難，切口長、軟組織損傷大，術后軟組織恢復緩慢，常容易發生感染，感染波及骨折部，造成骨髓炎，影響骨愈合。有的脛骨、橈骨骨折引發臂頭靜脈、正中靜脈等大血管損傷，骨折內固定術常因局部血液循環不良，造成術部軟組織壞死，骨折固定部外露。脛骨、橈骨處軟組織相對較少，采用過大接骨板固定而出現術部切口開裂，骨折部暴露，發生感染，影響骨折愈合，常需要進行二次手術[3]。

外固定支架（external skeletal fixation，ESF），由固定針、固定夾、連接桿三者構成[4]。外固定支架術指用固定針穿過皮膚和雙側的骨皮質，然后再將多根植入骨骼的固定針用固定夾和連接桿固定成為一個整體的骨折固定方法。手術無需大范圍切開軟組織，無需顯露骨折斷端，故組織損傷小，屬于微創接骨術，適用于簡單骨折、粉碎性骨折、穩定性和不穩定性骨折、開放性骨折、骨愈合延遲和骨不連接、某些關節固定、韌帶及肌腱重建等多種骨科疾病[5]。外固定支架相對于傳統內固定方法的主要優點包括：1）創傷小，便于安裝，也便于拆除，手術時間短；2）無論開放性或閉合性骨折復位均可應用，開放性傷口更容易包扎，閉合性骨折無需重新開創，減少創口，易于愈合；3）對骨折局部基本無干擾，不增加局部的創傷，有利于保護血運；4）具有操作簡便安全，能使患者術后早期進行功能鍛煉，減少并發癥，在固定過程中，如發現問題，還可對其進行調整，另外還可將其與多種固定材料結合使用[6]；5）移除方便，拆除時多數病例只需很少或不用鎮定藥，花費時間短；6）費用合理，外固定支架的固定針和連接桿等可循環利用，從而減少耗材的費用[7]。

目前，我國獸醫臨床BO（biological osteosynthsis，BO）理論還沒有被大家所認知，小動物骨折手術治療仍以AO（arbeitsgemein-schaftfiir osteosynthesefragen，AO）理論指導的內固定為主，包括髓內針內固定。本試驗選取以BO 理論為代表的外固定支架進行研究，主要是了解骨折外固定支架術運用于犬骨折的手術操作技巧、術后護理要點及骨折愈合時間，同時探索克氏針在骨折外固定支架術中的應用效果，為臨床外固定術提供參考。

1 材料與方法

1.1 材 料

1）試驗動物。選擇4 只3～5月齡、3～7 kg 雜交犬，公母各半，進行驅蟲，觀察1 周，常規檢查，確保健康。

2）手術器械。克氏針（￠1.5 mm），環氧膩子，骨科電鉆，骨科手鉆，骨剪，咬骨鉗，持骨鉗，兒科拔牙鉗，虎鉗，骨膜剝離器，組織擴展器，鉆頭套，眼科剪，眼科鑷。

3）手術用藥。異氟烷，復方氯胺酮，阿托品，0.9%氯化鈉，5%葡萄糖，復方氨林巴比妥，利巴韋林，廣譜抗生素，紅霉素軟膏，太白老翁散等。

1.2 方 法

1）術前準備。①器械121 ℃、103.4 kPa、滅菌30 min，烘干待用。②動物術前禁食12 h，禁飲6 h；靜脈埋置留置針，術部剃毛，備皮；常規術前用藥后氣管插管并給予麻藥和氧氣。③動物仰臥保定，提起或懸吊術肢。術部消毒，術肢遠端有菌部分包裹滅菌小毛巾，用巾鉗固定（圖1），鋪設創巾后放下術肢（圖2），術部上端捆綁止血帶（圖3）。

2）手術步驟。①暴露骨骼，橈骨在前內側，沿前肢前內側緣中部縱行切開皮膚3～4 cm，要避開前緣的頭靜脈，后緣的橈動脈、靜脈，向前牽引腕橈側伸肌，向后牽引旋前圓肌和腕橈側屈肌暴露橈尺骨；脛骨在小腿內側，與脛骨嵴平等，縱形切開皮膚3～4 cm，內側筋骨基本僅有筋膜覆蓋，打開手術通路時沿脛骨中線切開筋膜，銳性切開皮下組織暴露脛骨[8（]圖4）。②剝離骨膜（圖5）。③制作骨折模型（圖6）。④骨折近端距關節1～2 cm 處開1 個0.5～1.0 cm 皮膚開口并分離筋膜、肌肉到骨面（圖7）。⑤骨科電鉆在鉆頭保護套保護和生理鹽水降溫下呈70 °往脛骨或橈骨近端植入第1 根克氏針，確定穿透兩側骨皮質后用骨科電鉆鑰匙松開克氏針拉出電鉆，即將第1 根克氏針植入（圖8～圖9）。⑥骨折遠端關節距關節1～2 cm 開1 個小口，再用眼科鑷剪1 個0.5～1.0 cm 皮膚開口并分離筋膜、肌肉到骨面。⑦植入第2 根克氏針。⑧植入第3、4 根克氏針（圖10）。⑨克氏針彎向對側使術部至彎曲部的長度約2 cm，并盡量靠在一起成束成外固定支架，修剪多余克氏針（圖11）。⑩克氏針成束前糾正骨骼使兩骨折端盡量在同一直線上，滅菌鋼絲捆綁成束（圖12）。11骨膜、皮下組織與筋膜連續縫合，皮膚結節縫合（在克氏針處的皮膚先用眼科剪剪一小口并用十字縫合或者水平褥式縫合方法閉合皮膚）。12術部用沾有抗生素的紗布覆蓋。13 切下適量環氧膩子于手心搓（圖13），隨著溫度的升高，環氧膩子開始變軟、粘性增加再慢慢變硬、粘性降低，直到環氧膩子粘性下降開始凝固時快速將環氧膩子鋪在成束的克氏針上，20 min 左右環氧膩子即可凝固并與成束的克氏針組成外固定支架（圖14）。14在縫合的術部和針道口涂抹紅霉素軟膏或者撒上太白老翁散等抑菌物（圖15），滅菌毛巾卷成團之后，包裹在環氧膩子與術部間將克氏針包裹，防止病原微生物進入術部感染和防止外固定支架過度進入（圖16）。15普通繃帶和彈性繃帶包裹（圖17）。16 術犬帶伊麗莎白頸圈。

圖1 術肢遠端包滅菌毛巾

圖2 鋪設創巾后放下術肢

圖3 術部上端捆綁止血帶

圖4 暴露橈尺骨或脛腓骨

圖5 剝離骨膜

圖6 骨折模型的制作

3）術后護理。術后前5 d 每天進行1 次清創，之后如果沒有感染情況，可每隔3～5 d 清創1 次，操作2 次后，若無感染，可隔10～15 d 拆開包扎物觀察愈合情況。如果出現炎性滲出或感染，將根據炎癥和感染情況每天進行2～3 次的清創，并局部和全身使用抗生素，加速炎癥清除和創口愈合。

圖7 在遠端關節開1 個皮膚開口

圖8 電鉆低速植入第1 根克氏針

圖9 近端植入第1 根克氏針

圖10 完全植入4 根克氏針

圖11 克氏針成束并剪斷多余克氏針

圖12 用鐵絲將克氏針捆綁成束固定

圖13 用手搓環氧膩子使處于合適硬度

圖14 鋪上環氧膩子固定成支架

圖15 創口涂抹敷料

圖16 克氏針與術部間墊上毛巾

圖17 外層用彈性繃帶包扎

2 結果與分析

2.1 感染情況

所有4 只犬前3 d 術部都有紅色滲出，多數5 d后即開始干燥，試驗犬中50%的針道有感染，針道感染后，往針道注射高濃度抗生素控制感染，可應用頭孢唑啉10 mg/kg，3 次/d[9]。A 組都有不同程度的克氏針脫出情況，B 組則沒有松動脫出情況。

2.2 用藥對比

本試驗中，創口和針道分別使用過20%阿米卡星、利凡諾溶液、0.1%新潔爾滅和銀離子水對創口針道進行清洗，再用碘酊消毒。結果顯示，20%的阿米卡星稀釋液的抑菌殺菌效果最佳，術后感染情況為0；利凡諾溶液效果次之，比20%阿米卡星使用更長時間才能有效抑菌殺菌；而0.1%新潔爾滅和銀離子水效果最差。

試驗創口和針道分別使用過太白老翁散、自制復合軟膏、紅霉素軟膏3 種敷藥發現，太白老翁散有促進創口愈合作用、術部干燥時間最短，對感染的抑制效果最佳，自制復合軟膏（紅霉素軟膏∶太白老翁散：云南白藥=1∶1∶1）次之，而紅霉素軟膏的效果最差。

2.3 愈合進度

對術肢不同時期X 光檢查，A 組其中1 只試驗犬術后骨折端對接一般，克氏針剛好穿透兩側骨皮質（圖18）。術后第42 天，骨折線明顯，有多量骨痂形成，克氏針稍微脫出（圖19）；術后第57 天，骨痂大量形成，骨折線縮小但仍然明顯，克氏針脫出明顯（圖20）；術后第74 天X 光片檢查，骨痂幾乎覆蓋骨折線，大部分骨折線模糊，術肢行走正常，故拆除支架（圖21）。

2.4 剖檢結果

術后8～9 周試驗犬剖檢，B 組其中1 只試驗犬皮膚、肌肉與克氏針不接觸，克氏針與骨緊密結合沒有松動現象（圖22）。雖然一些試驗犬術肢在試驗中有克氏針脫出現象，但是感染控制后克氏針依然與骨緊密結合。克氏針一般剛好穿透兩側骨皮質（圖23），克氏針穿透骨質過多的會對肌肉進行摩擦而出現摩擦痕跡（圖24）。A 組其中1 只試驗犬術肢X 光檢查發現骨折線還沒有完全模糊，剖檢發現骨折線上都已經有大量骨痂形成，但骨痂尚未完全鈣化（圖25）。

3 討 論

3.1 手術操作技巧

圖18 術后骨折對接一般，針穿透雙側骨質

圖19 術后42 d 骨折線明顯，克氏針略脫出

圖20 術后57 d 骨折線縮小，克氏針脫出明顯

圖21 術后74 d 骨折線幾乎模糊，行走正常

圖22 克氏針與骨緊密結合無松動

圖23 克氏針穿透對側骨質且緊密結合

圖24 肌肉有摩擦痕跡

圖25 骨折線處大量骨痂但沒完全鈣化

試驗中發現，手術時間與感染呈正相關，所以縮短手術時間，熟練操作可大大增加手術成功率。術中滴注林可霉素（2 mL）+5%葡萄糖生理鹽水（250 mL），不僅可補充體液，還可以預防術后細菌感染。術中，盡量避開血管、神經，保護術部肌肉，防止鈍性分離對其造成傷害，血管神經少的盡量銳性分離。術肢腫脹會大大增加術后感染機率，術肢炎癥明顯，正確的手術通路和恰當的操作對手術的成功率都有非常大的影響。在選擇進針面時，要考慮增大骨接觸面，將前肢橈尺骨或后肢的脛腓骨一起固定效果更佳，克氏針與骨軸呈70 °方向植入可增大骨接觸面，加大固定效果，減少克氏針松脫的機率。電鉆應選擇20～30 轉/min 的低速可調電鉆，在鉆孔過程中使用鉆頭保護套減少對肌肉等的損害和提高效率，并不斷往鉆頭滴加生理鹽水或抗生素生理鹽水，降低鉆頭溫度，防止熱損傷損害肌肉組織和加快術部愈合和降低術部感染情況。

克氏針的選擇應等于其骨折直徑的20%[9]，針太小，針-骨接觸面變小，并發癥增多；太大則降低骨折強度，易繼發性骨折。試驗證明[5]，羥磷灰石包被的固定針效果比普通固定針好，松脫機率和感染機率降低，預后更好。有報道稱[10]，術前用慶大霉素浸泡固定針可減少感染機率，但可能浸泡慶大霉素量過少、時間過短、細菌對慶大霉素不敏感等因素的干擾，試驗發現，慶大霉素浸泡克氏針并沒有很好的抑菌效果，而且會加大手術難度。克氏針的成束對于外固定支架的固定效果有很大的影響作用，成束效果差，加大克氏針松脫的機率，而且會影響環氧膩子的包裹效果，所以應盡量靠近成束。成束后，拍X 光片以確保骨折端處于同一水平線上或環氧膩子固定后再縫合創口。

環氧膩子使用時要把握好時間，過早，環氧膩子不能凝固，起不到固定效果；過遲，環氧膩子過硬，無法將成束的克氏針包裹起來也起不到固定作用。試驗中發現，環氧膩子平鋪包裹克氏針束的效果最佳。當將環氧膩子纏繞在成束的克氏針上時，由于接觸面太小，不久就會出現支架松動、環氧膩子破損等情況。用環氧膩子包裹前，用含抗生素的濕紗布穿過克氏針遮蓋創口，可有效防止術后感染。環氧膩子鋪上之后，滴加液態藥品時針口應低于環氧膩子，防止將環氧膩子上面的細菌沖落到創口，引起創口和針道感染。在試驗中，并沒有出現克氏針穿透對側皮膚的情況，但是脫出的情況就相對普遍，這可能跟克氏針沒剛好穿透兩側骨皮質和針道感染普遍有關。

3.2 術后護理要點

太白老翁散可有效吸收滲出、促進血運、促進肌肉生長和抑菌作用，但是太白老翁散遇到滲出液時會凝結成塊，縫線易擦斷，在清創時要謹慎，防止將縫線弄斷。自制軟膏可能由于配方欠佳，效果一般。在選擇紅霉素軟膏時，應盡量使用較稀的產品，增強抑菌效果和方便操作。使用20%阿米卡星稀釋液清洗創口和針道后，再用碘酊消毒，抑菌殺菌效果最佳；0.1%新潔爾滅可能浸泡時間短，效果不甚理想；銀離子水可能由于儲存時間過長的緣故，效果一般。

當出現大量滲出和膿液流出時，應盡早局部和全身使用敏感抗生素控制感染而且要適當增加清創密度，及時控制感染，否則將出現克氏針松脫現象。當發現克氏針有松動并脫出時，不必將支架拆除[11]，應采取措施防止外固定支架再脫出，并對針道和全身注射抗生素直到感染完全控制脫出。試驗中發現，前肢外固定支架幾乎都有松動脫出的情況，后肢則沒有發現有松動脫出情況，可能與前肢肌肉覆蓋少、犬容易碰撞和負重比后肢大有關。此術用于前肢可使克氏針呈一定角度入針并盡量增大骨針接觸面，用螺紋針并結合角度進針效果可能會更佳。

術后3 d 左右試驗犬術肢即可開始點地行走，但是還不宜馬上讓其過多點地行走，最好20～35 d再在支持的情況下進行功能鍛煉。35～50 d 后對術犬進行牽遛外出，牽遛時間不宜過長，一次10～20 min 為宜，1 d 進行2～3 次牽遛，直到術肢可以正常行走。功能鍛煉應輕到重由小到大循序漸進逐步適應，切勿過早過重地進行鍛煉[12]，5 周左右進行牽遛鍛煉，支架拆除后1 周才可以讓其自由行走。否則出現骨折延遲愈合或不愈合、克氏針松脫和支架松落等情況影響愈合。早期功能鍛煉，輕輕按摩術肢并輕輕做點地動作，后在支持下行走[13]。鍛煉以牽遛緩慢行走為最佳方式，但在雨天或者霧大的早晨，盡量不要到草叢或者茂密的植物間牽遛，雨水或者霧水會弄濕術肢的包裹物，如果不加注意會增大針道感染的機會，從而出現固定針松脫影響愈合，防止術犬奔跑影響骨痂形成。術后精心護理和X 光片檢查，適時指導進行功能鍛煉，掌握好支架動力化時機，促進骨折愈合。

由于試驗犬飼喂剩飯剩菜和價格低廉的狗糧，致使試驗犬大多營養不良。最后發現試驗犬雖然行走正常，X 光片顯示骨折線仍存在，解剖發現骨折處都有軟組織包裹，只是骨痂鈣化率低，因此術后應加強營養支持，促進骨骼的生長，可飼喂骨頭湯和促進骨骼生長的狗糧補充鈣磷，對骨痂形成有很好的促進作用。

4 小 結

克氏針組合成外固定支架手術術位容易把握，手術中組織損傷小、出血少，操作簡便，術后護理主要關注針道感染和克氏針脫出情況，術后7～8 周術肢即可痊愈，恢復快。使用的克氏針比螺紋針便宜，手術花費少。但克氏針在外固定支架術中應用時容易出現脫出跡象，后肢應用效果較前肢穩定，因此臨床應用時應適當結合其他固定材料防止克氏針松動脫出。