γ干擾素釋放試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

陳晶，張?jiān)梗怯掠?/p>

近年來，結(jié)核病發(fā)病率呈現(xiàn)回升的趨勢(shì)，對(duì)人類健康和世界衛(wèi)生環(huán)境帶來了很大威脅[1]。目前，我國(guó)臨床上較常用于結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)的方法有細(xì)菌學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等。傳統(tǒng)檢測(cè)方法經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)了許多不足之處，難以滿足臨床需求。γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）遂逐漸推廣應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)廣州南方醫(yī)院2017年11月－2019年1月796例進(jìn)行IGRA檢測(cè)的住院患者結(jié)果進(jìn)行分析，并與其他檢測(cè)方法進(jìn)行比較，以評(píng)估IGRA對(duì)結(jié)核診斷的應(yīng)用價(jià) 值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象收集2017年11月－2019年1月我院796例進(jìn)行IGRA檢測(cè)的住院患者資料，其中按診斷指南[2]，臨床明確診斷結(jié)核病者204例，為結(jié)核組，包含肺結(jié)核116例和肺外結(jié)核88例；臨床診斷排除結(jié)核病者592例，為非結(jié)核組。在796例行IGRA檢測(cè)患者中，同時(shí)進(jìn)行過痰涂片抗酸染色鏡檢、結(jié)核抗體膠體金法、結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）及結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）的患者分別有399例、151例、85例、125例和190例。

1.1.2 試劑與儀器德國(guó)QIAGEN公司QFT檢測(cè)試劑盒、BASO生物技術(shù)公司冷染法抗酸染色液試劑盒、MP生物醫(yī)學(xué)亞太公司結(jié)核分枝桿菌IgG抗體檢測(cè)試劑盒、德國(guó)QIAGEN公司結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸檢測(cè)試劑盒（PCR-熒光探針法）、北京祥瑞公司的結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物試劑、英國(guó)Oxford Immunotec公司的結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑盒、酶標(biāo)儀、ABI 7000熒光PCR檢測(cè)儀 等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法痰涂片抗酸染色鏡檢嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行，IGRA、結(jié)核抗體膠體金法、結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法、TST及T-SPOT.TB嚴(yán)格按照各檢測(cè)方法試劑盒說明書進(jìn) 行。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用診斷性試驗(yàn)比較IGRA與其他方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的診斷價(jià)值，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 各組IGRA檢測(cè)陽性率

肺結(jié)核組、肺外結(jié)核組和非結(jié)核組，IGRA陽性率分別為80.2%（93/116）、84.1%（74/88）、1 8.8%（111/5 9 2）。肺結(jié)核組與肺外結(jié)核組IGRA陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.517 5，P＞ 0.0 5），肺結(jié)核組與非結(jié)核組的I GRA陽性率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 78.4 04 6，P＜0.01）。見表1。

2.2 IGRA與其他檢測(cè)方法的診斷效能比較

2.2.1 IGRA對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)IGRA對(duì)診斷結(jié)核分枝桿菌感染的靈敏度為81.9%，特異度為81.3%，陽性預(yù)測(cè)值為60.1%，陰性預(yù)測(cè)值為92.9%，診斷準(zhǔn)確度為81.4%。見表2。

表2 IGRA 對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)Table 2 The performance of interferon-γ release assay in diagnosis of tuberculosis

2.2.2 其他檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)其他5種結(jié)核檢測(cè)方法診斷效能見表 3。對(duì)于痰涂片抗酸染色鏡檢，其中5例抗酸桿菌陽性標(biāo)本均經(jīng)羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)與梅里埃質(zhì)譜分析儀檢測(cè)確定為結(jié)核分枝桿菌，靈敏度為3.4%（5/146），特異度為100%（253/253）；結(jié)核抗體膠體金法的靈敏度為21.1%（8/38），特異度為87.6%（99/113）；結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法的靈敏度為15.2%（5/33），特異度為100%（52/52）；TST的靈敏度為66.7%（38/57），特異度為86.8%（59/68）；T-SPOT.TB的靈敏度為82.9%（63/76），特異度為89.5%（102/114）。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IGRA與T-SPOT.TB相比，靈敏度和特異度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IGRA與痰涂片抗酸染色鏡檢法和結(jié)核分枝桿菌DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR法相比，IGRA的靈敏度較高，但特異度較低（P＜0.05）；IGRA與結(jié)核抗體膠體金法和TST相比，IGRA的靈敏度較高（P＜0.05），特異度略低，但與其他兩種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表3其他檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)Table 3 Performance of other diagnostic methods in the diagnosis of tuberculosis

2.3 檢測(cè)方法比較

6種檢測(cè)方法的ROC曲線見圖1，其中IGRA的ROC曲線的曲線下面積為0.848，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.017，可見IGRA對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染診斷相對(duì)于其他方法，有較高準(zhǔn)確性。

圖1 6種檢測(cè)方法的ROC曲線Figure 1 Receiver operating characteristic （ROC） curve of six diagnostic methods for diagnosis of tuberculosis

3 討論

近年來，結(jié)核病在世界的年發(fā)病率日益上升，對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。臨床上對(duì)結(jié)核病的早診斷早治療對(duì)于控制結(jié)核病情及其傳播具有重要意義。與國(guó)外IGRA主要用于診斷潛伏性結(jié)核病、監(jiān)測(cè)潛伏結(jié)核分枝桿菌感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病不同[3-4]，我國(guó)IGRA主要用于活動(dòng)性結(jié)核病的診斷和鑒別。

本研究結(jié)果顯示，IGRA在結(jié)核組中靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.9%和92.9%，但特異度和陽性預(yù)測(cè)值較低，由于我國(guó)結(jié)核病高發(fā)，因此不能排除在非結(jié)核組中有一定比率存在潛伏結(jié)核分枝桿菌感染患者的可能性。

相比于痰涂片抗酸染色鏡檢和結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法，IGRA靈敏度明顯較高。本研究中，痰涂片抗酸鏡檢的靈敏度明顯低于史利寧等[5]的研究結(jié)果，結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法靈敏度同樣偏低，不排除結(jié)核分枝桿菌陰性肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者很難采集到菌量高的痰標(biāo)本，導(dǎo)致漏診的可能性。相比之下，IGRA對(duì)肺結(jié)核或肺外結(jié)核患者均有較高的檢出率，不受結(jié)核分枝桿菌陰性結(jié)核患者痰液質(zhì)量的影響，明顯優(yōu)于痰涂片鏡檢和結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法，靈敏度顯著提 高。

由于TST是針對(duì)結(jié)核菌素衍生物（PPD）的免疫反應(yīng)，而PPD中的許多蛋白廣泛存在于卡介苗和多種環(huán)境分枝桿菌中，因此TST測(cè)定存在著一定的局限性，如結(jié)果判定主觀、與接種卡介苗或環(huán)境分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)易導(dǎo)致假陽性；結(jié)核抗體膠體金法也同樣存在以上因素導(dǎo)致的假陽性問題[6]。而IGRA應(yīng)用的是結(jié)核分枝桿菌中的三大特異性抗原CFP-10、ESAT-6和TB7.7，這三種抗原在結(jié)核分枝桿菌中均有特異性表達(dá)，但在卡介苗和多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中不存在相應(yīng)的表達(dá)，因此IGRA并不受卡介苗和多數(shù)環(huán)境分枝桿菌的影響[7]，并且在鑒別可能發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的人群尤其是兒童中，IGRA比TST具有更高的特異性[8]。但在本研究中IGRA的特異性與TST、結(jié)核抗體膠體金法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除是受樣本總體影響。

同樣以檢測(cè)γ干擾素釋放為原理的T-SPOT.TB與IGRA的靈敏度和特異度無明顯差異，與李曉非等[9]的研究結(jié)果一致。但I(xiàn)GRA檢測(cè)模擬人體內(nèi)自然免疫反應(yīng)過程，不改變T淋巴細(xì)胞的數(shù)目，檢測(cè)結(jié)果采用軟件自動(dòng)分析，可重復(fù)性好，更為客觀，而T-SPOT.TB需分離出單個(gè)核細(xì)胞，操作較為復(fù)雜，結(jié)果依靠人為判斷，受主觀因素影響，誤差較大[10]。

與其他方法比較，本研究中IGRA具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，為92.9%，在人群的結(jié)核病篩查中具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Diel等[11]研究也證實(shí)了IGRA具有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，并且認(rèn)為在具有正常免疫功能的健康人群中，IGRA檢測(cè)潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染的靈敏度會(huì)高得多。Sauzullo等[12]認(rèn)為在成功的抗結(jié)核治療過程中，γ干擾素水平的降低可作為一項(xiàng)監(jiān)測(cè)活動(dòng)期結(jié)核病患者治療成效的臨床指標(biāo)。因此，IGRA可作為一項(xiàng)結(jié)核分枝桿菌感染的篩查和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，彌補(bǔ)我國(guó)IGRA主要用于活動(dòng)性結(jié)核病的診斷和鑒別的空缺。

綜上所述，IGRA的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染輔助診斷具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，但其特異性和陽性預(yù)測(cè)值偏低。當(dāng)IGRA結(jié)果為陽性，或免疫系統(tǒng)受損、有自身免疫病的患者IGRA結(jié)果為不確定時(shí)，則需要聯(lián)合其他輔助檢測(cè)方法及臨床表現(xiàn)做出綜合判斷。