γ干擾素釋放試驗在結核病診斷中的應用價值

陳晶，張裕嫻，芮勇宇

近年來，結核病發病率呈現回升的趨勢，對人類健康和世界衛生環境帶來了很大威脅[1]。目前，我國臨床上較常用于結核分枝桿菌感染檢測的方法有細菌學檢查、血清學檢查、影像學檢查等。傳統檢測方法經過長期的實踐發現了許多不足之處，難以滿足臨床需求。γ干擾素釋放試驗（IGRA）遂逐漸推廣應用于臨床。本研究對廣州南方醫院2017年11月－2019年1月796例進行IGRA檢測的住院患者結果進行分析，并與其他檢測方法進行比較，以評估IGRA對結核診斷的應用價 值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象收集2017年11月－2019年1月我院796例進行IGRA檢測的住院患者資料，其中按診斷指南[2]，臨床明確診斷結核病者204例，為結核組，包含肺結核116例和肺外結核88例；臨床診斷排除結核病者592例，為非結核組。在796例行IGRA檢測患者中，同時進行過痰涂片抗酸染色鏡檢、結核抗體膠體金法、結核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法、結核菌素皮膚試驗（TST）及結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）的患者分別有399例、151例、85例、125例和190例。

1.1.2 試劑與儀器德國QIAGEN公司QFT檢測試劑盒、BASO生物技術公司冷染法抗酸染色液試劑盒、MP生物醫學亞太公司結核分枝桿菌IgG抗體檢測試劑盒、德國QIAGEN公司結核分枝桿菌復合群核酸檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）、北京祥瑞公司的結核分枝桿菌純蛋白衍生物試劑、英國Oxford Immunotec公司的結核分枝桿菌感染T細胞檢測試劑盒、酶標儀、ABI 7000熒光PCR檢測儀 等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法痰涂片抗酸染色鏡檢嚴格按照全國臨床檢驗操作規程進行，IGRA、結核抗體膠體金法、結核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法、TST及T-SPOT.TB嚴格按照各檢測方法試劑盒說明書進 行。

1.2.2 統計學分析 使用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用診斷性試驗比較IGRA與其他方法對結核分枝桿菌感染的診斷價值，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 各組IGRA檢測陽性率

肺結核組、肺外結核組和非結核組，IGRA陽性率分別為80.2%（93/116）、84.1%（74/88）、1 8.8%（111/5 9 2）。肺結核組與肺外結核組IGRA陽性率差異無統計學意義（χ2=0.517 5，P＞ 0.0 5），肺結核組與非結核組的I GRA陽性率差異有顯著統計學意義（χ2=1 78.4 04 6，P＜0.01）。見表1。

2.2 IGRA與其他檢測方法的診斷效能比較

2.2.1 IGRA對結核分枝桿菌感染的診斷價值評價IGRA對診斷結核分枝桿菌感染的靈敏度為81.9%，特異度為81.3%，陽性預測值為60.1%，陰性預測值為92.9%，診斷準確度為81.4%。見表2。

表2 IGRA 對結核分枝桿菌感染的診斷價值評價Table 2 The performance of interferon-γ release assay in diagnosis of tuberculosis

2.2.2 其他檢測方法對結核分枝桿菌感染的診斷價值評價其他5種結核檢測方法診斷效能見表 3。對于痰涂片抗酸染色鏡檢，其中5例抗酸桿菌陽性標本均經羅氏培養基培養與梅里埃質譜分析儀檢測確定為結核分枝桿菌，靈敏度為3.4%（5/146），特異度為100%（253/253）；結核抗體膠體金法的靈敏度為21.1%（8/38），特異度為87.6%（99/113）；結核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法的靈敏度為15.2%（5/33），特異度為100%（52/52）；TST的靈敏度為66.7%（38/57），特異度為86.8%（59/68）；T-SPOT.TB的靈敏度為82.9%（63/76），特異度為89.5%（102/114）。

經統計學分析，IGRA與T-SPOT.TB相比，靈敏度和特異度的差異無統計學意義（P＞0.05）；IGRA與痰涂片抗酸染色鏡檢法和結核分枝桿菌DNA實時熒光定量PCR法相比，IGRA的靈敏度較高，但特異度較低（P＜0.05）；IGRA與結核抗體膠體金法和TST相比，IGRA的靈敏度較高（P＜0.05），特異度略低，但與其他兩種方法差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

表3其他檢測方法對結核分枝桿菌感染的診斷價值評價Table 3 Performance of other diagnostic methods in the diagnosis of tuberculosis

2.3 檢測方法比較

6種檢測方法的ROC曲線見圖1，其中IGRA的ROC曲線的曲線下面積為0.848，標準誤差為0.017，可見IGRA對結核分枝桿菌感染診斷相對于其他方法，有較高準確性。

圖1 6種檢測方法的ROC曲線Figure 1 Receiver operating characteristic （ROC） curve of six diagnostic methods for diagnosis of tuberculosis

3 討論

近年來，結核病在世界的年發病率日益上升，對人類健康構成嚴重威脅。臨床上對結核病的早診斷早治療對于控制結核病情及其傳播具有重要意義。與國外IGRA主要用于診斷潛伏性結核病、監測潛伏結核分枝桿菌感染發展為活動性結核病不同[3-4]，我國IGRA主要用于活動性結核病的診斷和鑒別。

本研究結果顯示，IGRA在結核組中靈敏度和陰性預測值分別為81.9%和92.9%，但特異度和陽性預測值較低，由于我國結核病高發，因此不能排除在非結核組中有一定比率存在潛伏結核分枝桿菌感染患者的可能性。

相比于痰涂片抗酸染色鏡檢和結核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法，IGRA靈敏度明顯較高。本研究中，痰涂片抗酸鏡檢的靈敏度明顯低于史利寧等[5]的研究結果，結核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法靈敏度同樣偏低，不排除結核分枝桿菌陰性肺結核和肺外結核患者很難采集到菌量高的痰標本，導致漏診的可能性。相比之下，IGRA對肺結核或肺外結核患者均有較高的檢出率，不受結核分枝桿菌陰性結核患者痰液質量的影響，明顯優于痰涂片鏡檢和結核分枝桿菌DNA熒光定量PCR法，靈敏度顯著提 高。

由于TST是針對結核菌素衍生物（PPD）的免疫反應，而PPD中的許多蛋白廣泛存在于卡介苗和多種環境分枝桿菌中，因此TST測定存在著一定的局限性，如結果判定主觀、與接種卡介苗或環境分枝桿菌發生交叉反應易導致假陽性；結核抗體膠體金法也同樣存在以上因素導致的假陽性問題[6]。而IGRA應用的是結核分枝桿菌中的三大特異性抗原CFP-10、ESAT-6和TB7.7，這三種抗原在結核分枝桿菌中均有特異性表達，但在卡介苗和多數環境分枝桿菌中不存在相應的表達，因此IGRA并不受卡介苗和多數環境分枝桿菌的影響[7]，并且在鑒別可能發展為活動性結核病的人群尤其是兒童中，IGRA比TST具有更高的特異性[8]。但在本研究中IGRA的特異性與TST、結核抗體膠體金法差異無統計學意義，不排除是受樣本總體影響。

同樣以檢測γ干擾素釋放為原理的T-SPOT.TB與IGRA的靈敏度和特異度無明顯差異，與李曉非等[9]的研究結果一致。但IGRA檢測模擬人體內自然免疫反應過程，不改變T淋巴細胞的數目，檢測結果采用軟件自動分析，可重復性好，更為客觀，而T-SPOT.TB需分離出單個核細胞，操作較為復雜，結果依靠人為判斷，受主觀因素影響，誤差較大[10]。

與其他方法比較，本研究中IGRA具有較高的陰性預測值，為92.9%，在人群的結核病篩查中具有很好的預測價值。Diel等[11]研究也證實了IGRA具有很好的陰性預測價值，并且認為在具有正常免疫功能的健康人群中，IGRA檢測潛伏性結核分枝桿菌感染的靈敏度會高得多。Sauzullo等[12]認為在成功的抗結核治療過程中，γ干擾素水平的降低可作為一項監測活動期結核病患者治療成效的臨床指標。因此，IGRA可作為一項結核分枝桿菌感染的篩查和監測指標，彌補我國IGRA主要用于活動性結核病的診斷和鑒別的空缺。

綜上所述，IGRA的優勢體現在其具有較高的靈敏度和陰性預測值，對結核分枝桿菌感染輔助診斷具有較高臨床應用價值，但其特異性和陽性預測值偏低。當IGRA結果為陽性，或免疫系統受損、有自身免疫病的患者IGRA結果為不確定時，則需要聯合其他輔助檢測方法及臨床表現做出綜合判斷。