速尿試驗鑒別診斷飛行員腎結石病例報道及航空醫學分析

段付軍，李莎恩，張 恒，張 丹，劉 慧，楊 敏，張永昕，董俊陽

1 病例資料

例1，男，34歲，空軍某航空兵旅飛行員，因年度體檢發現左腎中極腎實質與集合系統交界處4 mm×4 mm強回聲光團就診。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛。速尿試驗后集合系統明顯分離，同一位置強回聲光團呈“等號狀”（圖1），診斷為腎鈣乳癥，運動后尿液分析未見紅細胞。

圖1 腎鈣乳癥速尿試驗前后超聲表現

例2，男，31歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發現左腎下極皮髓質交界處3 mm×4 mm強回聲光團就診。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛。速尿試驗后集合系統明顯分離，同一位置強回聲光團與腎實質無分離，位置無明確變化（圖2），診斷為腎實質內鈣化灶，運動后尿液分析未見紅細胞。

圖2 腎鈣化灶速尿試驗前后超聲表現

例3，男，27歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發現左腎中下盞近集合系處4 mm×3 mm強回聲光團就診。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛。速尿試驗后集合系統明顯分離，同一位置強回聲光團與腎實質相對分離（圖3），診斷為腎結石，運動后尿液分析未見紅細胞。

圖3 腎結石速尿試驗前后超聲表現

例4，男，28歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發現左腎上極囊腫內4 mm×3 mm、上極近集合系處4 mm×3 mm兩處強回聲光團就診我院。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛。速尿試驗后集合系統明顯分離，腎囊腫內強回聲光團無位置變化，近集合系處強回聲光團位置無明確變化，考慮為腎鈣乳囊腫、腎鈣化灶可能性大（圖4、5），后經輸尿管軟鏡與術中彩超證實診斷正確，隨訪1年未見明確變化。

圖4 腎鈣乳囊腫速尿試驗前后超聲表現

圖5 腎鈣化灶速尿試驗前后超聲表現

例5，男，28歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發現左腎下極近實質處4 mm×4 mm強回聲光團，于外院行2次體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）（2次間隔6個月），2次術后復查強回聲光團均未見變化，第1次術后出現血尿癥狀，2次術后均無腎區疼痛，遂就診。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛。速尿試驗后集合系統分離不明顯，腎下極近實質處強回聲光團呈“等號狀”，后伴彗星尾征，考慮為腎鈣乳癥（圖6），運動后尿液分析未見紅細胞，腎功正常。

圖6 體外沖擊波碎石術后腎鈣乳癥速尿試驗前后超聲表現

2 討論

泌尿系結石是飛行人員的常見疾病[1-2]，也是飛行員的常見停飛疾病[3]，對飛行的主要危害是空中發生腎絞痛，造成飛行員空中失能，威脅飛行安全，因此軍民航對飛行員泌尿系結石鑒定標準較為嚴格。飛行員泌尿系結石多為體檢時發現，無腎絞痛或血尿等癥狀，其結石常為上尿路單發小結石≤0.5 cm[4-5]，雖然輸尿管平均直徑為0.5 cm～0.7 cm，理論上發生腎絞痛可能性較小，但現行標準規定單座機或民航飛行員腎臟小結石均需積極治療。目前臨床治療方式多為ESWL，但會對非靶區腎臟造成一定的損傷[6]，并且仍有部分人員排石不成功[7]，而經輸尿管軟鏡取石術成功率高[5]，同時也可對腎臟小結石進行鑒別診斷，但治療周期長，花費較大，侵入操作不易被飛行員接受，其他方式如經皮腎鏡很少在飛行員人群中應用。

雖然泌尿系結石診斷方法多樣，但由于腎臟生理結構特點，對腎臟小結石的鑒別診斷方法欠缺，超聲下腎臟小的強回聲光團表現為不典型后方聲影或無彗星尾征，并且與集合系統回聲易混淆，不能很好區分結石或者腎黏膜下鈣化灶或鈣乳癥，造成腎鈣化灶患者進行不必要的手術[8]。ESWL治療不成功的飛行員腎結石經輸尿管軟鏡部分診斷為腎乳頭黏膜下鈣化[9]，因此飛行員腎臟小的強回聲光團的鑒別診斷十分必要。

速尿起效時間短，達峰時間約為20 min，小劑量使用時正常人基本不會出現有癥狀的水電解質紊亂，癥狀輕微的水電解質紊亂經飲食調整短段時間內即可恢復。速尿試驗很早就被應用于腎結石診斷[10]，國內文獻報道多見于輸尿管結石診斷[11]。速尿試驗前排除速尿使用禁忌證，后囑患者適當飲水，靜推速尿20 mg，實時采集靜推速尿前后強回聲光團影像5 min，首先可觀察到集合系統分離，然后可見輸尿管擴張，必要時進行腹部輸尿管走行區持續加壓，以形成較明顯的腎臟集合系統分離，通過對比靜推速尿前與集合系統分離最大時強回聲光團超聲或者CT影像特征判斷其性質。檢查結束后，適當補充電解質，繼續留觀30 min。我院對因發現腎臟強回聲光團就診的飛行員進行針對性檢查，曾經過多次觀察發現CT不能實時監測靜推速尿后腎臟集合系統變化情況，易錯過觀察窗口，短期內多次CT也存在一定輻射傷害，因此CT下速尿試驗對飛行員腎臟小結石的鑒別診斷意義不大。而采取超聲下連續觀察靜推速尿前后強回聲光團影像特征的方法，一方面增加了強回聲光團與腎臟集合系統的對比度，另一方面也可觀察到強回聲光團與腎臟集合系統或腎實質相對位置的變化情況，根據這些特點明確強回聲光團性質，評估其穩定程度。經過多次對比發現速尿試驗過程中靜推速尿5 min內集合系統均有不同程度擴張分離，5 min后分離現象不明顯，速尿試驗后呈“等號征”、位置固定或位于腎實質內的強回聲光團診斷為腎鈣化灶或鈣乳癥，位置發生變化或位于集合系統內的強回聲光團診斷為腎結石。其中1例存在有異議的強回聲光團經輸尿管軟鏡證實腎鈣化灶的診斷，1例為2次ESWL治療失敗后速尿試驗診斷為腎鈣乳癥。

速尿試驗對腎臟小結石鑒別診斷價值較大，可明確部分腎結石、腎鈣化灶或鈣乳癥，指導下一步診療計劃，避免不必要的手術，對航空醫學鑒定提供了有效的支持。但因人群受限，速尿試驗在腎臟小結石航空醫學處置中的應用還需要積累更多的經驗。目前速尿試驗鑒別診斷飛行員腎臟小結石仍處于探索階段，應進行多種多普勒方式的檢查對比[12-13]，尋找合適的多普勒檢測方式，或采用其他對比劑進行腎臟聲學造影，必要時結合ESWL對強回聲光團進行穩定性評估，可提高腎臟小結石診斷的正確率。

綜上所述，飛行員腎小結石臨床航空醫學鑒定標準嚴格，部分飛行員的腎臟小結石經輸尿管軟鏡診斷為腎鈣化灶或鈣乳癥，我院結合病史及速尿試驗對較小的腎臟強回聲光團進行鑒別診斷，降低了誤診率，減少了不必要的手術。速尿試驗是飛行員腎小結石一種簡便易行的檢查方法，值得在臨床航空醫學實踐中推廣。