球囊輔助指引導管通過迂曲橈動脈完成經橈動脈冠狀動脈介入治療的可行性探討

王 磊，傅 濤，羅建平，李利軍，李慧君，馬宏宇，白旭鵬

經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）因其出血、穿刺并發癥，病死率等低于經股動脈路徑，在高危急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及出血風險高的患者病死率降低得更明顯，目前經橈動脈路徑行PCI已經成為首選入路。但如果遇到橈動脈嚴重迂曲，有時可完成冠狀動脈造影，但指引導管不能通過迂曲橈動脈，暴力操作會導致橈動脈損傷、痙攣、局部疼痛或者前臂局部血腫甚至引發骨筋膜綜合征。此時，更換對側橈動脈或股動脈入路會增加患者痛苦，穿刺并發癥幾率及醫療費用。實踐證明，應用球囊輔助技術（balloon-assisted tracking，BAT）可以有效地解決這一問題，是一種解決經橈動脈PCI遇到橈動脈迂曲指引導管通過困難的方法。經上肢血管造影明確橈動脈迂曲后，調整超滑導絲常可以通過并拉直迂曲的橈動脈，但有時指引導管不能通過迂曲部位，此時更換或增加經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）導絲通過迂曲段，如Runthrough，VT導絲，通過迂曲血管后經PTCA導絲送入預擴張球囊，擴張的球囊部分伸出指引導管。擴張后的球囊遠端和指引導管緊密接觸，阻力減少，指引導管可以順利通過橈動脈迂曲段。由于球囊減少了指引導管頭端的阻力，對血管內膜一般無明顯損傷。經臨床應用絕大多數指引導管經球囊輔助可以在輕柔的操作下通過迂曲橈動脈。指引導管和球囊作為一個整體（指引導管球囊復合體）通過迂曲段后，球囊回抽，和導絲一同撤出，換用超滑導絲或J形導絲繼續將指引導管送至升主動脈，排氣后操作指引導管至冠狀動脈開口，從而完成冠狀動脈介入治療。

1 對象與方法

1.1 對象 入選2016年1月—2018年6月在北京京煤集團總醫院診斷為冠心病的住院患者，進行冠狀動脈造影，需介入治療，但發現因橈動脈迂曲指引導管無法通過者32例。患者在完成冠狀動脈造影后行PCI治療如果發現指引導管無法通過橈動脈時經鞘管造影，確認橈動脈明顯迂曲后隨機分為BAT組和改左側橈動脈組，各16例。2組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。該研究設計為單中心、非盲、隨機對照研究。隨機數字表由SPSS 18.0軟件隨機數字生成器產生。

表1 2組冠心病患者臨床基本情況（n=16）

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 介入治療開始前至少2 h服用替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300～600 mg。應用Cordis公司橈動脈鞘管（21 G穿刺針、0.021 inch導絲、11 cm 6 F）常規選擇右橈動脈，局部麻醉，置入動脈鞘管后沿側管注入硝酸甘油200 μg，靜脈注射普通肝素3 000 IU，對需介入治療者補充肝素至總量100 IU/kg。

1.2.2 操作過程 BAT組改用或加用直徑為0.014 in的PTCA導絲通過迂曲段。橈動脈入路PCI多選擇6 F指引導管，選用直徑為2.0 mm的預擴張球囊（如Mini Trek球囊，Abbott 公司等），球囊長度為15 mm或20 mm。在X線透視下，指引導管送至迂曲段遠心端，推送PTCA導絲通過迂曲橈動脈，延PTCA導絲把球囊送至指引導管出口，球囊1/2或1/3伸出指引導管。用6～8 atm擴張球囊后，推送指引導管及球囊輕柔通過迂曲段，球囊回抽完全回抱后，可在球囊桿與PTCA導絲輔助下完成指引導管的到位，也可更換0.035 in超滑導絲或J型頭導絲輔助指引導管到位。改左側橈動脈組：常規消毒左側前臂，鋪無菌單，局部麻醉，穿刺對側橈動脈。經對側橈動脈完成指引導管放置及介入治療。如對側穿刺失敗或仍有解剖異常則穿刺右側股動脈。

1.2.3 觀察指標 收集2組成功率、操作時間、放射線劑量（dose area product，DAP）、穿刺入路并發癥等。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均成功完成PCI，BAT組操作指引導管到位時間短于改左側橈動脈組，透視時間長于改左側橈動脈組，放射線劑量要高于改左側橈動脈組，差異有統計學意義，2組各有1例輕度穿刺部位血腫，經適當壓迫好轉，血管穿刺并發癥差異無統計學意義（表2）。

表2 2組冠心病患者結果比較（n=16）

3 討論

經橈動脈冠心病介入治療有許多優點，包括穿刺部位出血性并發癥少，血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺發生率低，橈動脈周圍無神經走行，損傷神經幾率低等。手掌由橈尺動脈雙重供血因此缺血并發癥亦少。術后臥床時間短或不需要嚴格臥床，術后即刻拔管可以步行或輪椅轉運，縮短住院時間[1-3]。但是因其解剖特點會有一定缺陷，如橈動脈發育異常、扭曲、橈動脈痙攣、存在解剖變異等情況，會導致穿刺失敗。一些研究表明解剖學變異，包括橈動脈迂曲是導致經橈動脈入路冠心病介入治療主要失敗原因，一些有經驗的術者也能通過調整超滑導絲通過迂曲，但有時無法推送指引導管通過迂曲段并誘發血管痙攣、疼痛，血管夾層，血腫等[3-4]。

股動脈穿刺的主要的血管并發癥包括出血、血腫、血栓、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層或夾層動脈瘤、動脈閉塞、腹膜后血腫等。鞘管拔除時出現血管迷走反射，尤其是高危ACS或出血高危患者，會增加病死率。

國外研究表明，橈動脈途徑解剖變異并不少見。Valsecchi等[5]采用上肢動脈造影的方法觀察了2 211例經橈動脈途徑介入治療患者前臂動脈變異的情況。結果發現高達22.8%的患者存在著解剖變異的情況：橈動脈起源異常的發生率為3.8%；前臂動脈發育不良發生率為7.7%；前臂動脈迂曲發生率為3.8%；橈尺動脈環發生率為0.8%。

Patel等[6]2013年報道了2例應用BAT技術通過迂曲橈動脈完成經皮冠狀動脈介入治療病例，2014年應用該技術成功解決了63例各種橈動脈入路困難病例，包括發育細小橈動脈，嚴重迂曲橈動脈，橈動脈環，橈動脈痙攣及鎖骨下動脈迂曲或狹窄，僅有3例失敗，其中2例橈動脈過于細小，1例360度橈動脈環，國內2016年朝陽醫院報道了33例橈動脈痙攣患者成功應用BAT技術完成經橈動脈冠心病介入治療成功病例[7]。

本研究BAT技術亦是從2016年開始應用，并計劃應用隨機分組分析該技術與更改入路在操作時間，成功完成介入治療比例，透視時間，及穿刺并發癥等多方面進行對照，進一步證實該技術的可行性及有效性。

PCI結束后穿刺入路無明顯異常可直接拔除橈動脈鞘管。若發現局部腫脹疼痛，可經鞘管注入稀釋后的對比劑，如發現造影劑外滲，則還需在外滲處局部壓迫后使用紗布卷彈力繃帶加壓包扎，定時減壓，嚴密觀察局部情況，避免穿刺入路并發癥進展。

發現橈動脈明顯迂曲且指引導管不能通過后繼續嘗試橈動脈途徑優點在于：雖然透視時間及射線劑量會增加，但可以避免再次穿刺，包括對側橈動脈、同側肱動脈、或右側股動脈，減少病人痛苦，減少穿刺并發癥、出血風險及介入治療費用，減少指引導管到位總操作時間。應用BAT技術不增加醫療費用，PTCA導絲及球囊在下一步治療過程中均可繼續應用。遇到不宜穿刺股動脈患者如股動脈閉塞或嚴重迂曲、較肥胖、合并腰骶部疾病、下肢關節置換術者、穿刺股動脈出血風險較大的患者應用BAT技術可安全完成冠心病介入治療。但本研究樣本量較小，需擴大樣本量進一步探討。