醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作建設(shè)與策略研究

摘? 要：基本醫(yī)療保障隨著醫(yī)療改革的發(fā)展而進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)保呈現(xiàn)出人數(shù)多、覆蓋范圍廣的特點(diǎn)，該背景下需要醫(yī)院增強(qiáng)醫(yī)保管理工作水平。本文從人員、管理、監(jiān)督三個(gè)角度分析了醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀，同時(shí)從管理體系、信息系統(tǒng)、和諧關(guān)系等角度出發(fā)，提出了醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)策略，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);管理工作;建設(shè)策略

近年來(lái)，國(guó)家加大了醫(yī)保投入力度，政策上也多有傾斜，提高了報(bào)銷率，以滿足人們就醫(yī)需要。這就直接導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)逐漸上升的現(xiàn)象，給管理帶來(lái)了諸多壓力。為了更好地服務(wù)真正有需求的人們，排除不合理問(wèn)題，緩解管理壓力，有必要分析管理現(xiàn)狀，提出有效的建設(shè)策略。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作現(xiàn)狀

（一）人員現(xiàn)狀

對(duì)醫(yī)保政策的了解程度會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量。實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員由于任務(wù)繁多，大量時(shí)間花費(fèi)在完成本職工作中，少有時(shí)間與精力去了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。而醫(yī)保政策在醫(yī)務(wù)人員學(xué)生時(shí)代也較少涉及。這一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策重視不夠;另一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的能力較低。綜上，醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確獲悉醫(yī)保政策有難度，降低了其服務(wù)的有效性。此外，還存在部分醫(yī)務(wù)人員缺少管理費(fèi)用的積極主動(dòng)性，該現(xiàn)象部分存在于臨床醫(yī)生群體中，其受到部門管理與“灰色利益”的誘導(dǎo)，存在用藥、檢查等不合理問(wèn)題，其道德素質(zhì)、職業(yè)素養(yǎng)有待提升。

（二）管理現(xiàn)狀

醫(yī)保管理涉及諸多因素，復(fù)雜程度高，管理難度大。現(xiàn)階段，看病難、貴仍是國(guó)民就醫(yī)需要解決的主要問(wèn)題。基于此，政府不斷提升醫(yī)療保障水平，諸多資金投入到醫(yī)療事業(yè)中，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。同時(shí)，為了切實(shí)解決國(guó)民看病難題，國(guó)家還出臺(tái)醫(yī)療改革政策，助益建設(shè)服務(wù)型醫(yī)院，以保證政策切實(shí)落實(shí)。為了響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，各大醫(yī)院也在加強(qiáng)細(xì)化醫(yī)保管理內(nèi)容，以使醫(yī)院管理職能充分發(fā)揮。但是也因醫(yī)保覆蓋面極大，各個(gè)地區(qū)醫(yī)保政策差異大，例如，新農(nóng)合、職工醫(yī)保等，使得管理難度進(jìn)一步提升。加之醫(yī)保管理信息化水平較低，醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以全面監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療行為，致使許多患者不能享受到醫(yī)保福利，多次往返醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)，不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，也容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)保管理工作仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。

（三）監(jiān)督現(xiàn)狀

醫(yī)院方面缺少監(jiān)督。醫(yī)院醫(yī)保部門缺少對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)督。醫(yī)保部門工作內(nèi)容主要是指導(dǎo)落實(shí)醫(yī)保政策，檢查費(fèi)用是否合理，而缺少日常監(jiān)督。且現(xiàn)存在醫(yī)保工作失誤懲處措施不夠，導(dǎo)致醫(yī)保總額管理效果不佳。加之醫(yī)保監(jiān)督制度的不健全，難以對(duì)“道德風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行有效抵御，致使醫(yī)保住院費(fèi)用居高不下。在執(zhí)法方法、行政法規(guī)匱乏情況下，缺少法治的引領(lǐng)與保障，導(dǎo)致地方政策不協(xié)調(diào)、不適應(yīng)，出現(xiàn)許多醫(yī)保費(fèi)用使用不合理、不規(guī)范問(wèn)題，甚至還存在“騙保”、“套現(xiàn)”等亂象。此外，雖然我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》明文規(guī)定了騙保相應(yīng)的罰則，但是何種行為屬于騙保，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同部門對(duì)騙保的理解存在偏差。同時(shí)還存在刑事、行政、司法等銜接問(wèn)題，不同部門邊界模糊，對(duì)相關(guān)人員處理方式不確定。上述種種問(wèn)題，共同形成了監(jiān)督難題。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作建設(shè)策略

（一）構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系

第一，建設(shè)管理組織與制度。醫(yī)院建立醫(yī)保管理專門部門，臨床科室同樣負(fù)有聯(lián)絡(luò)職責(zé)，制定完善的制度，打通整個(gè)醫(yī)院，使其內(nèi)外、上下環(huán)環(huán)相扣，有效落實(shí)制度。結(jié)合相關(guān)政策，立足醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)保管理流程，細(xì)化各個(gè)環(huán)節(jié)，如就醫(yī)環(huán)節(jié)、轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)、報(bào)銷環(huán)節(jié)等，便利臨床治療，推進(jìn)醫(yī)保管理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化。

第二，宣傳與培訓(xùn)醫(yī)保政策。向患者宣傳醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)保政策，以持續(xù)學(xué)習(xí)促進(jìn)提供有效服務(wù)。為醫(yī)務(wù)人員建設(shè)學(xué)習(xí)平臺(tái)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的考核方式，以保證醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策有所掌握。加大向患者宣傳政策的力度，便于患者了解知識(shí)。

第三，改良與完善管理制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理有利于提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范醫(yī)療行為，處理好與患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等的關(guān)系，為不同醫(yī)療項(xiàng)目制定標(biāo)準(zhǔn)，如診療內(nèi)容、手術(shù)方式、病例書寫等。

（二）建設(shè)醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)

醫(yī)院管理醫(yī)保中絕不可忽視信息化系統(tǒng)的作用。醫(yī)院可以在全面分析醫(yī)保管理特點(diǎn)的情況下，完善已有信息系統(tǒng)，如開(kāi)發(fā)醫(yī)囑系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、識(shí)別系統(tǒng)等。可以聘請(qǐng)專業(yè)企業(yè)完善系統(tǒng)，提高系統(tǒng)運(yùn)用率與覆蓋面，保障管理工作透明度，為人們提供便捷服務(wù)。例如，某醫(yī)院開(kāi)發(fā)了針對(duì)患者就醫(yī)的身份識(shí)別系統(tǒng)，分為普通門診、慢性病、特殊門診、醫(yī)保自費(fèi)四種，同時(shí)聘請(qǐng)專業(yè)企業(yè)研發(fā)了數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，用在臨床分科管理中。信息系統(tǒng)便利了醫(yī)院管理工作，提高了管理效率，同時(shí)也能夠更好地控制醫(yī)保費(fèi)用使用、審批等。

（三）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員管理力度

用藥方面提倡醫(yī)生以開(kāi)具醫(yī)保藥物為主，監(jiān)督高費(fèi)用藥品。為了便于醫(yī)生選擇醫(yī)保藥品，可以結(jié)合信息化系統(tǒng)，將醫(yī)保用藥納入其中，供醫(yī)生檢索，控制醫(yī)生開(kāi)立自費(fèi)藥物、昂貴藥物的頻率。此外，食藥監(jiān)局應(yīng)采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式管理控制醫(yī)院藥品質(zhì)量。對(duì)醫(yī)務(wù)人員建立責(zé)任制度，結(jié)合不同科室特點(diǎn)，將醫(yī)保付費(fèi)內(nèi)容發(fā)給各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守因病施治原則，合理協(xié)調(diào)醫(yī)保藥物與患者治療。在醫(yī)院方面，應(yīng)制定一套合理、科學(xué)的獎(jiǎng)懲制度，為管理工作有效落實(shí)提供保障。制定考核細(xì)則，按照月度、年度的方式抽查科室醫(yī)保用藥情況，防范違規(guī)用藥。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行扣分，分?jǐn)?shù)與績(jī)效、工資相關(guān)，嚴(yán)肅處理嚴(yán)重違規(guī)行為，必要的情況下將其送交司法機(jī)構(gòu)。把全部醫(yī)務(wù)人員納入管理范圍內(nèi)，以強(qiáng)化對(duì)人員的管理力度。

（四）設(shè)置醫(yī)保工作監(jiān)管崗位

醫(yī)院建設(shè)醫(yī)保管理工作期間必須重視監(jiān)督管理環(huán)節(jié)。醫(yī)院可以通過(guò)設(shè)置監(jiān)督專崗實(shí)現(xiàn)對(duì)管理工作的全面監(jiān)督，保障其工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理目標(biāo)。具體而言，醫(yī)院可以賦予兼具醫(yī)保知識(shí)、法律知識(shí)、臨床知識(shí)的人員監(jiān)督權(quán)利，落實(shí)崗位指責(zé)，組建專業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)。監(jiān)管人員主要負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療銷售、日常工作，可以采用抽查的方式進(jìn)行，以此更好地判斷醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為是否規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，也可以采用與患者交流的方式調(diào)查醫(yī)保管理工作效果。此外，監(jiān)管部門也應(yīng)當(dāng)努力發(fā)揮自身作用，一方面，依據(jù)國(guó)家文件，提高醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管力度，尤其是對(duì)醫(yī)保管理環(huán)境十分寬松的地區(qū)，重點(diǎn)監(jiān)督“騙保”、“套現(xiàn)”行為。另一方面，嚴(yán)查醫(yī)保違規(guī)行為，例如，檢查費(fèi)用清單與醫(yī)囑是否相符，是否存在違規(guī)開(kāi)藥，采用初審、復(fù)審相結(jié)合的審查模式，現(xiàn)場(chǎng)與非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合的檢查模式，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，進(jìn)行嚴(yán)肅處理，維護(hù)廣大患者權(quán)益。

（五）打造多方醫(yī)保和諧關(guān)系

1、醫(yī)患關(guān)系

重視醫(yī)患交流，提高患者滿意度，避免因醫(yī)保而引發(fā)醫(yī)患糾紛。首先，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)相關(guān)制度提供服務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員道德情操。其次，嚴(yán)格控制患者用藥，要求以“三大目錄”藥品為主，超出范圍需要患者簽字確認(rèn)，盡可能減少患者自費(fèi)。再次，醫(yī)保窗口人員應(yīng)耐心為患者答疑解惑，做好資料采集、整理等相關(guān)工作，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。最后，核對(duì)好患者身份信息以及異地審核工作。從各個(gè)角度為患者提供服務(wù)，獲取患者的信任，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系。

2、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)系

首先，及時(shí)學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策;其次，加強(qiáng)溝通，進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，提高醫(yī)保管理合理性、規(guī)范性，為患者爭(zhēng)取最大利益;再次，將醫(yī)院困難之處反饋給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，提出建議，以協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題;最后，在互信合作基礎(chǔ)上，完成溝通博弈，達(dá)成雙方滿意且有利于患者的協(xié)議。此外，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)保持和諧關(guān)系還能夠提高醫(yī)保管理工作實(shí)效性。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作建設(shè)對(duì)于發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)保管理中的問(wèn)題具有積極意義。這需要醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，建設(shè)一套與自身相配套的制度，加強(qiáng)人員管理，打造信息系統(tǒng)，構(gòu)建與患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的和諧關(guān)系，通過(guò)運(yùn)用科學(xué)、先進(jìn)的運(yùn)行模式，打擊不法行為，便利廣大患者，提供高品質(zhì)服務(wù)。

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作者簡(jiǎn)介：

侯敏（1988.04-）;性別：女;籍貫：陜西延安;民族：漢族;學(xué)歷：本科;研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。