骨科護理質量敏感指標在專科護理持續質量改進的應用

肖萍，彭小瓊，鄧麗君，彭莉，黎小霞，黃天雯

護理質量指標是科學評價護理質量的關鍵[1]，對護理管理工作起導向性作用。敏感指標聚焦護理質量管理的核心要素，是定量評價與患者結局最為相關的護理實踐，致力于提高患者安全和護理質量[2-3]。我院2013年制定48項骨科專科護理質量指標[4]并實踐3年，2017年在此基礎上，通過德爾菲專家函詢篩選出10項敏感指標[5]。2018年應用于骨科專科護理質量評價，現將實施情況與效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2019年3月我院骨科4個病房的1 643例患者作為研究對象。2018年4～9月812例患者為實施前組，男378例，女434例；年齡16～82(64.06±17.66)歲；骨關節疾病192例，脊柱疾病207例，骨創傷187例，骨腫瘤226例。2018年10月至2019年3月831例患者為實施后組，男369例，女462例；年齡15～80(62.55±16.59)歲；骨關節疾病196例，脊柱疾病215例，骨創傷191例，骨腫瘤229例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。骨科4個病房均開展優質護理服務，實施責任制整體護理。74名護士均為女性，年齡22～46(28.08±4.92)歲。碩士2人，本科70人，大專2人。副主任護師1人，主管護師4人，護師45人，護士24人。工作年限1～年32人，5～年18人，10～27年24人。高級責任護士32人，初級責任護士42人。

1.2方法

1.2.1干預方法 實施前采用骨科專科護理質量評價指標進行質量管理[6]；實施后依據10項敏感指標進行質量管理，具體如下。①成立管理小組。成員共17人，包括1名科護士長、4名病區護士長、8名護理組長和4名專項責任護士；均從事本專科護理工作10年以上。制定10項敏感指標的具體評價方法(見樣表1)。科護士長將指標打印，組織護士學習各項指標并明確概念，統一認識和做法；每季度組織管理小組成員檢查，制定持續改進措施。病區護士長每天檢查、質控日報數據收集表的填寫情況，每月總結過程指標評價情況，保證每名護士每個季度都有1次過程指標評價結果。②制定針對敏感指標的專科措施提高護理質量。如針對體位舒適安全合格率、體位轉移安全合格率，編寫《骨科護理技術操作流程及標準》，包括“全髖關節置換術后患者翻身及體位安置”“顱骨牽引患者體位安置及翻身”“上肢、下肢術后患者體位安置”“骨盆骨折患者翻身及體位安置”等操作流程及標準，作為護士對患者體位安置、轉移的指引；拍攝“骨科患者體位安置及轉移”視頻，供護士學習；護士長或組長加強患者體位舒適安全及轉移安全的檢查、質控。③動態分析，持續改進。除基礎措施外，護士長每月、每季度、每半年對數據進行分析。每季度管理小組進行分析，找出影響骨科護理質量的末端原因，進行要因確認后制定與實施改進措施，運用PDCA循環法進行持續質量改進。如2018年第3季度分析指標數據顯示，過程指標神經功能評估正確率最低。用魚骨圖分析法分析、確認要因：沒有相關評估指引和操作流程，護士靠個人經驗評估，評估方法不統一；護士未掌握神經功能肌力(運動)、感覺評估的具體手法，尤其對于復雜情況的患者；護士評估時機及頻次未掌握，對術后24 h內患者未按要求實施每1～2小時評估。改進措施：a.制作“神經功能評估指引”及“神經功能評估操作流程”，其中包括肌力(運動)評估、感覺評估指引及操作流程，統一肌力(運動)、感覺評估的內容與方法、具體要求與手法、評估時機及頻次；b.拍攝“神經功能評估”視頻，供護士學習；c.組織“神經功能評估”操作示范，晨會業務查房時組織學習肌力(運動)、感覺評估指引及如何應用指引評估患者；d.對護士進行“神經功能評估”強化訓練及操作考核。④重視結果指標的過程追溯。若結果指標中發生并發癥，管理小組立刻使用《骨科專科護理并發癥追溯記錄表》進行原因追溯，分析整改。追溯記錄表包括患者一般資料、發現時間及情況表述、原因分析、處理及轉歸4個部分。如患者發生深靜脈血栓，追溯內容包括診斷、血栓史、吸煙史、手術時長、術中是否使用止血帶、現有的高風險疾病、血糖、血壓、血脂值、患者及照顧者對DVT預防知識知曉率等一般資料，患者癥狀描述如血栓肢體顏色、腫脹程度、腿圍、疼痛情況，還要對患者術前或入院時及術后D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、下肢彩超進行追溯，再從物(藥物、下肢抬高枕的使用、彈力襪使用、足底泵使用、是否有石膏固定或下肢牽引或敷料包扎方面的護理措施不當)、法(患者功能鍛煉依從性、液體攝入量)、環(臥床時間)方面進行分析，找出護理過程中引起深靜脈血栓的原因，再針對原因進行整改，組織病區護士學習培訓。

樣表1 10項敏感指標的具體評價方法

1.2.2評價方法 比較實施前、后的專科護理質量敏感指標評價結果。結構指標和結果指標(除外患者滿意度)通過日報數據統計獲取；過程指標由每個病區護士長或護理組長每周2次通過現場抽查責任護士及抽查病歷資料獲取。如神經功能評估正確率的指標收集者要跟護士床邊查房，具體看護士查房時對肢體肌力、感覺變化高風險患者有無進行評估，評估的內容、頻率、方法、時機是否正確，評估的結果是否與患者實際相符，查看護士是否能及時發現肌力、感覺異常或肌力、感覺變化患者。患者滿意度數據為每月護理部通過隨機選取10～50例出院患者進行滿意度電話隨訪調查。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2019年3月實施前護患比為1∶8.71，實施后護患比為1∶8.69。5項過程質量指標比較，見表1；4項結果質量指標比較，見表2。

表1 實施前后骨科護理質量敏感指標過程指標比較 例(%)

表2 實施前后骨科護理質量敏感指標結果指標比較

注：前3項采用Fisher精確概率法，P=0.494、0.244、0.494。滿意度t=3.084，P=0.003。

3 討論

護理質量敏感指標的建立有助于促進護理服務的規范化和標準化，促進護理質量持續改進[7]。采用護理質量敏感指標評價護理質量并采取持續改進的護理管理措施，不僅能提高各級護士的臨床護理質量，也能為患者安全與滿意提供保障。護理質量的形成包含多個環節，如果只注重結果評價，忽略結構及過程質量評價，將可能造成護理質量的不穩定。護理人員的結構配置是否合理直接關系到護理工作的效率和決策的質量[8]。亦有研究者認為，在護理質量評價中，終末質量高低取決于過程質量的好壞[9]。本研究中，對5項過程指標實施檢查監督，定期分析討論數據，針對分析結果進行護理質量持續改進。如患者體位合格、康復行為訓練正確是骨科患者最基本、最常見的要求。體位合格是保證治療效果、避免因不良體位導致并發癥的護理措施之一，肢體石膏固定患者若體位擺放不符合病情要求，肢體未處于功能位/治療位，會不利于康復，也有可能會發生石膏固定并發癥包括壓力性損傷、肢端血運障礙等。牽引患者體位不合格會導致無效牽引、骨牽引移位等并發癥。康復行為訓練正確才可以加速患者康復進程，避免因康復行為訓練不當而出現康復過程中的并發癥。如佩戴頸托的患者，頸托規格選擇合適、佩戴松緊適宜、使用時機正確、起床臥床方法正確，才可以避免發生呼吸道梗阻、內固定植入物松脫等并發癥。被動運動儀器使用正確，可以預防關節僵硬、肌肉萎縮，但使用不正確會導致可避免的疼痛、肌肉勞損、關節脫位等并發癥。由此可見，過程指標體位護理合格率、康復行為訓練正確率的控制對結果指標起著重要作用。

通過對護理質量的重點環節、重點指標進行動態監測，形成可量化的數據指標，有助于發現護理工作中的薄弱環節并及時糾正。而本研究采用的骨科護理質量敏感指標涵蓋人力資源管理、專科護理質量過程，并以并發癥發生率、患者滿意度作為專科護理質量評價的結果指標，充分體現了專科護理的內涵與要求，為專科護理持續改進提供了客觀依據。

4 小結

骨科護理質量敏感指標的應用，有利于提高護理質量，提高患者滿意度。但部分指標的數據收集依靠護士統計，較為費時，若能建立信息系統收集和分析指標會事半功倍。此外，各家醫院護理質量指標的收集存在“信息孤島”現象，未做到資源共享，因此，用標準化的語言，建立護理質量敏感指標數據庫也是今后研究的方向。