困難置管血液腫瘤嬰幼兒2種靜脈通路應用效果比較

陳珺，管萍，何夢雪，阮海珊

血液腫瘤患兒治療時間長，需長期靜脈輸注各種化療藥物、血制品及高濃度營養物質，因此選擇合適的中心靜脈導管是保證治療順利進行的關鍵。但部分嬰幼兒因上肢血管細小、血管發育尚未成熟或置入導管路徑受阻(腫瘤壓迫、占位、手術損傷等),無法從上腔靜脈系統成功置入導管。對體表無可視靜脈或觸不到靜脈而建立靜脈通路困難的患兒，若反復嘗試外周靜脈穿刺，不但增加患兒痛苦、影響輸液安全，也增加家屬焦慮、激化護患矛盾、加重護士工作量，進一步阻礙治療進程，影響治療效果。因此，對此類嬰幼兒，醫生以往會選擇經股靜脈置入中心靜脈導管(CVC)，但又時常受使用期限短、感染率高等問題困擾[1-2]。近年來，隨著B超下股靜脈穿刺技術的不斷完善，國內外已逐漸開展經股靜脈中段留置PICC技術[3-5]。我院PICC門診自2017年起嘗試為置管困難的血液腫瘤嬰幼兒經股靜脈中段留置PICC。為了解經股靜脈中段留置PICC與股靜脈CVC的效果，本研究進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性收集我中心2014年1月至2019年6月經股靜脈中段置入PICC、經股靜脈置入CVC的血液腫瘤患兒資料。置管前患兒須滿足以下條件：①年齡1個月至3歲；②無法經上腔靜脈系統置入中心靜脈導管；③無置管禁忌證：凝血功能障礙(凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原任1項或多項超過正常范圍；血小板<50×109/L)、出血傾向、全身感染、無法耐受鎮靜或麻醉等；④無置管障礙：腫瘤壓迫或占位等；⑤連續性輸液治療、反復靜脈輸注發泡劑等特殊藥物；⑥監護人知情同意置管。

1.2方法

1.2.1經股靜脈中段置入PICC 使用美國BARD公司血管超聲儀(型號SiteRite*80)作為置管輔助工具，采用美國BARD公司的硅膠三向瓣膜單腔4F PICC導管和美國巴德公司的超聲血管導引穿刺套件。由具備PICC置管資質的專職護士經股靜脈中段置入PICC。置管前予口服水合氯醛鎮靜(劑量為0.5 mL/kg)，采用血管超聲儀在患兒股靜脈中段探查血管，評估股靜脈和股動脈走向及位置關系，探頭尋找動靜脈重疊≤1/2的靜脈段作為穿刺點(大腿中點上或下2 cm區域內)，做好標記，測量預置入長度(穿刺點至臍再至劍突的距離)和雙側大腿圍。擺放穿刺側下肢屈曲外展體位，皮膚消毒鋪巾，超聲儀探頭和導線套上無菌套，助手固定大腿兩端(腹股溝和膝關節)以制動穿刺側肢體，穿刺者在超聲儀引導下，采用借位進針的手法，充分避開動脈入血管，送入血管鞘后，助手協助輕壓血管前端以減少或避免出血，送管動作輕柔且助手擺放合適體位(大腿與軀干呈一直線)。穿刺點覆蓋藻酸鹽敷料，貼透明敷貼，自粘彈力繃帶加壓止血2 h，置管后X線攝片顯示導管頭端位于下腔靜脈上1/3段、近右心房入口。

1.2.2經股靜脈置入CVC 采用美國B.BRAUN公司生產的單腔CVC(型號Certofix 4F*5 cm、4F*8 cm或4F*13 cm 3種)。由具備置管資質的麻醉師在全麻下經股靜脈置入CVC。置管前評估患兒年齡和肢體長度，選擇不同型號導管，穿刺點在腹股溝韌帶下1～2 cm，置入后用皮膚縫線縫合2針將導管固定在皮膚上，穿刺點覆蓋無菌紗布，貼透明敷貼。置管后X線攝片顯示導管頭端位于下腔靜脈內或入口附近。

1.2.3導管維護 PICC和CVC維護方法基本相同。包括置管24 h內嚴密觀察局部，有出血及時更換敷料。至少每周1次進行敷料和接頭更換以及沖封管，每班和使用前后評估導管、導管內抽血、輸注血制品及黏滯性藥物(如腸外營養、脂肪乳)后立即生理鹽水5～10 mL脈沖式沖洗導管，輸液完畢CVC使用生理鹽水脈沖式沖洗，淡肝素正壓封管，肝素濃度為10 U/L，PICC使用生理鹽水脈沖式沖管及封管。

1.3評價方法 比較PICC與CVC穿刺時間、留置時間、成本費用和導管并發癥發生率。穿刺時間即從入操作室到出操作室的時間，以min為單位；導管留置時間指從置管到拔管的時間，以d為單位；成本費用包括置管總費用(導管置管耗材+導管維護費用)和導管平均每天維護費用(導管留置期間更換敷料次數×單次更換敷料費用/導管留置天數)；并發癥有導管相關感染(包括出口部位感染及導管相關血流感染)，導管滑脫，堵管，滲血或血腫，導管相關靜脈血栓及靜脈炎。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件，兩組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料 本次研究共回顧性調查嬰幼兒140例，其中2014年1月至2016年12月經股靜脈置入CVC 73例(CVC組)；2017年1月至2019年6月經股靜脈中段置入PICC 67例(PICC組)。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

注：非移植疾病包括實體腫瘤和白血病，移植疾病包括再生障礙性貧血、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征、免疫缺陷綜合征、黏多糖貯積癥等。

2.2兩組置管情況和經濟費用比較 見表2。

表2 兩組置管情況和經濟費用比較

2.3兩組導管留置期間并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組導管留置期間并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1經股靜脈中段置入PICC的成本效益優于股靜脈CVC 表2顯示，PICC置管時間顯著短于CVC組(P<0.01)。主要原因為嬰幼兒認知能力有限、配合度差、易哭吵的特殊性，為保證置管順利進行、降低置管風險，我中心對嬰幼兒股靜脈CVC置管在全麻下由麻醉師完成。麻醉前準備、復蘇等均會耗費一定時間，而股靜脈中段置入PICC由靜脈專科護士評估后，使用鎮靜劑即可進行，無需承受麻醉風險。研究表明，小兒大腦處于快速發育階段，此階段麻醉藥物可能損傷大腦，對兒童生長發育有一定影響，尤其在0～3歲[6-7]。相比需全麻下置入CVC，PICC更能被臨床醫護人員和家長接受。

股靜脈中段PICC留置時間顯著長于CVC(P<0.01)。CVC期限為1個月，往往需要反復置管，而PICC留置時間長，尤其對惡性腫瘤接受化療的患者更能滿足治療需求。本研究中CVC組留置天數為(14.90±7.29) d，考慮為嬰幼兒CVC留置期間并發癥較多導致提前拔管。

表2還顯示，股靜脈中段置入PICC的單次置管總費用和平均每日維護費用低于CVC(均P<0.01)。主要由于嬰幼兒置入CVC需麻醉下操作，增加了手術間、麻醉設備和監護儀器等支出，單次置管費用較高。同時，股靜脈中段置入PICC在腹股溝下5～10 cm，此處避開了腹股溝，少汗少污染，相應地減少日常維護次數，降低費用支出。與王凱蓉等[8]結果一致。

3.2經股靜脈中段置入PICC導管并發癥低于股靜脈CVC

3.2.1出口部位感染及導管相關血流感染 PICC組出口部位感染發生率為0，顯著低于CVC組(P<0.05)。置管部位影響導管感染發生率[9-10]。CVC置管于腹股溝區域，局部汗液和分泌物較多。特別是嬰幼兒，由于大小便自主性弱及紙尿褲長期使用，導管出口或貼膜污染概率更高，易出現敷貼潮濕、卷邊，引起細菌定植導致感染。PICC組在股靜脈中段置管，此處皮膚平坦、汗液分泌較少且遠離會陰部，有利于導管維護及居家護理，降低了感染風險。而兩組導管相關血流感染率沒有統計學差異，且經下肢靜脈置管與經上臂靜脈留置PICC的導管相關血流感染發生率相似[11]。其原因為血液腫瘤嬰幼兒多伴營養不良或惡病質，機體抵抗力差。尤其是研究對象中有31%移植患兒，治療期間因導管附加裝置多，導管相關操作頻率高，增加了感染風險。提示對帶管腫瘤患兒，需積極分析導管感染的相關危險因素，加強醫院感染監測，做好導管相關血流感染的預防和控制，對導管護理尤為重要。

3.2.2堵管和導管相關靜脈血栓 PICC組堵管率顯著低于CVC組(P<0.05)。首先，CVC置管部位近髖關節，嬰幼兒局部活動不受控制，導管易打折扭曲引起輸液滴注不暢或停止。其次，CVC為非瓣膜式導管，不具備抗血液反流功能。另外，CVC尖端定位偏淺，未達到下腔靜脈，嬰幼兒哭吵易引起腹壓增高，血液易回流形成堵管。而本研究使用的PICC為三向式瓣膜導管，位于股靜脈中段，頭端到達下腔靜脈，在置管部位、管腔設計和末端位置上均優于CVC[12]。

CVC組導管相關靜脈血栓發生率為6.85%，而PICC組未發生靜脈血栓，但由于樣本量較小，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。侯劍媚等[13]研究發現，經大腿中部股靜脈PICC置管導管血栓發生率低于經腹股溝股靜脈置管。有研究指出，導管置入方法、導管型號、導管末端位置及患者活動度都是影響血栓發生的重要因素[14-15]。本研究中PICC置管使用血管超聲導引系統，且操作者根據血管選擇導管，減少因導管型號不匹配引發血栓。其次，CVC選擇8 cm長度導管，導管末端未到達下腔靜脈，而PICC導管末端均能到達下腔靜脈內，導管位于非腔系靜脈內會增加血栓風險[16]。此外，本研究PICC穿刺點為股靜脈中段，不影響活動，保證血液回流，避免了因關節附近置管活動受限而導致血流速度緩慢而血栓高發。因此，置管前謹慎評估靜脈和選擇導管，置管時重視置管部位選擇和導管頭端位置，置管后加強日常觀察和肢體活動，可降低靜脈血栓發生率。

3.2.3滲血和血腫 因樣本量較小，兩組滲血/血腫發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但PICC組滲血和血腫發生率低于CVC組，與Tan等[17]研究一致。可能為PICC置管前采用血管超聲引導系統，操作者能清楚看到深靜脈血管、穿刺針走行及位置，從而減少對局部皮膚組織的損傷。CVC置管采用盲穿技術，無法準確評估血管深度和周圍條件，影響穿刺成功率，腹股溝區域結構復雜，血供豐富，多次穿刺及針頭反復探查易損傷血管和組織，造成反復滲血及血腫。提示臨床采用血管超聲引導系統，有效識別動靜脈和周圍組織，提高一針穿刺成功率，可降低滲血和血腫發生率。

3.2.4靜脈炎和導管滑脫 兩組靜脈炎發生率無統計學差異，與Fang等[18]研究不符。PICC組并未因導管留置時間長而顯著增加靜脈炎發生率，分析原因可能為PICC導管出口遠離關節，減少了導管反復牽拉摩擦損傷血管壁；其次，PICC專科護士在置管前會根據對血管直徑的評估結果來選擇合適的導管型號。但因為靜脈炎發生率低且樣本量較小，需要擴大樣本量進一步驗證。兩組導管滑脫發生率差異也沒有統計學意義，但明顯高于成人[19]，可能與嬰幼兒活動不能自控、喜蹬腿、處于學步期有關。也提示需更加重視導管固定及保護，并嚴格核對外露長度，認真查看貼膜完整性，貼膜有松動應及時更換，以避免導管滑脫。

4 小結

對上腔靜脈系統無法置管嬰幼兒，置管前充分評估、準確進針、規范維護的情況下，選擇股靜脈中段置入PICC是較理想的靜脈通路。其導管留置時間長，并發癥少，置管效率及安全性均優于股靜脈CVC。由于回顧性研究且單中心實施、樣本例數較少，建議今后開展大范圍、多中心研究進一步驗證股靜脈中段置入PICC的可行性、安全性和有效性。