老年骨科大手術患者術前衰弱風險評估模型的構建與評價

胡雁真，王蕾，曹志丹，王燕，陳曉英

衰弱作為一種生物綜合征，是指個體由于生理功能儲備減少或失衡，從而對外界壓力源的抵抗力下降、易損性增加的一種狀態[1]。依據2016版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[2]，本研究將骨科大手術定義為膝關節置換術、髖關節置換術及髖部周圍骨折手術。一項來自英國國家統計局的數據顯示，膝髖關節置換術中僅15%的患者年齡在60歲以下[3]，而在髖部骨折中，60歲以上老年患者的比例高達90%[4]。多項研究表明，骨科大手術患者術前衰弱是影響術后并發癥、住院時間及病死率的獨立危險因素[5-7]，但衰弱仍未成為術前評估的常規內容。依據衰弱循環理論，由于年齡、疾病等因素導致患者肌質量及總能量消耗下降，引發營養不良的發生，進一步加重肌肉萎縮，從而形成惡性循環，最終導致衰弱[8]。依據健康累計缺陷理論，可認為衰弱是一種多維動態的過程，與個體軀體、功能、心理、社會等方面均相關[9]。鑒于目前國內外對衰弱的金標準缺乏普遍共識[10]，各工具間的異質性較大[11]，影響對骨科大手術老年患者衰弱的判斷。本研究旨在探討骨科大手術老年患者術前衰弱的相關因素，構建風險評估模型，為護理人員早期識別衰弱高危人群、制定術前優化策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，納入2019年9～12月在天津醫院關節外科及髖關節病區擇期骨科大手術患者。納入標準：年齡≥60歲；擬行膝髖關節置換或髖部骨折手術；意識清楚，能進行交流；患者及家屬知情同意。排除標準：重度聽力及認知障礙；合并惡性腫瘤或處于疾病終末期。共納入384例患者，男75例，女309例；年齡60～94(71.36±7.98)歲。膝關節置換術162例，髖關節置換術132例，髖部周圍手術90例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表 由研究者通過文獻回顧后自行設計，包括性別、年齡、月收入、文化程度、居住方式、婚姻狀況等。

1.2.1.2FRAIL衰弱量表 用于評估患者術前衰弱狀態，由國際老年營養學會提出[12]，是中華醫學會老年醫學專家推薦使用的術前衰弱評估量表[13]。共包含5個條目：過去1個月常感疲倦；獨自上一層樓有困難；獨自行走一個街區(500 m)有困難；患有5種以上疾病；最近1年內不明原因體質量下降5%以上。符合3項以上表示存在衰弱，1～2項表示衰弱前期。本研究將衰弱前期與健康狀態統稱為非衰弱。

1.2.1.3查爾斯共病評估表(Charlson Comorbidity Index，CCI) 用于評估患者術前共病情況。由疾病評估、嚴重程度評估及評分系統3部分組成，共包括19種疾病，根據疾病嚴重程度分別賦疾病1、2、3、6分；根據年齡進行分值調整，50～59歲計1分，每增長10歲，增加1分[14]。

1.2.1.4運動耐量評估表 用于評估患者入院前的體力活動強度即代謝當量(METs)[13]。該量表為自我報告式量表，共10個條目，3個METs等級：前4個條目為1 METs，表示運動耐量差，最后1個條目為10 METs，表示運動耐量良好，其余為4 METs，表示運動耐量中等(4 METs相當于能夠從事簡單的家務勞動、爬一段樓梯或小山坡)。

1.2.1.5簡版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15，GDS-15) 用于評估患者1周內的心理狀況。唐丹[15]將該量表應用于大陸老年人，其Cronbach′s α系數為0.793，1周重測信度為0.728，信度良好。問卷包括不愉快、冷漠和焦慮、失去希望、記憶喪失和社會活動減少4個維度，共15個條目，其中4個條目反向計分(回答“否”表示抑郁)[16]。總分0～15分，得分≥6分表示有抑郁傾向，分數越高，抑郁傾向越顯著。

1.2.1.6微型營養評定簡表(Short-Form Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF) 用于評估老年個體的營養狀況。由Kaiser等[17]在MNA的基礎上修訂，共6個條目，總分0～14分，12～14分為營養狀況正常，8～11分為有營養不良風險，<8分為營養不良。有研究將MNA-SF與MNA比較發現，兩量表一致性高度一致[18]，但MNA-SF操作方便，內容精簡，更適用于住院患者。

1.2.2資料收集方法 研究者在征得醫院同意后采用面對面訪談的方式完成問卷填寫，FRAIL量表在術前1 d評估，其余量表在患者入院當天測評。調查過程中采用統一的指導語，如有視物模糊、填寫不便者，調查員協助完成。問卷由調查員檢查無誤后當場收回。

1.2.3統計學方法 使用SPSS20.0軟件對數據進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。采用Logistic回歸分析構建預測模型。使用Medcale軟件對模型進行受試者操作特征(ROC)曲線分析，計算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、約登指數。AUC 0.5～表示預測效能低，0.7～表示預測效能中等，0.9～1.0表示預測效能高。

2 結果

2.1骨科大手術患者術前衰弱發生情況 本組患者存在衰弱194例(50.5%)；5個衰弱指標發生率由高到低依次為：獨自行走一個街區有困難255例(66.4%)；獨自上一層樓有困難231例(60.2%)；過去1個月常感疲倦167例(43.5%)；不明原因的體質量下降139例(36.2%)；患有5種以上疾病112例(29.2%)。

2.2骨科大手術患者術前衰弱影響因素分析

2.2.1骨科大手術患者術前衰弱的單因素分析 不同特征骨科大手術患者術前衰弱發生率比較，見表1。是否衰弱患者入院前運動耐量、營養狀況、CCI得分、抑郁得分比較，見表2。

表1 不同特征患者衰弱發生率比較 例

2.2.2骨科大手術患者術前衰弱多因素分析 以是否存在衰弱(0=無衰弱，1=衰弱)為因變量，將單因素分析結果中有統計學意義的因素作為自變量，納入二元Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結果顯示，年齡、記憶喪失與社會活動減少、營養不良、共病是其獨立危險因素結果見表3。對Logistic回歸分析結果中各自變量的β值以最小β值0.334為基數，其他變量β值與其相除，得出各變量賦值分數，最終得出公式：Y=10×X1+17×X2+38×X3+13×X4。變量賦值分數見表4。各變量的具體計算方式為：若患者年齡≥80歲，則X1為2，≤80歲則為0；若患者被評為營養不良，則X3為2，不符合則為0；記憶喪失和社會活動減少(X2)、CCI得分(X4)均以該患者的實際得分進行計算。

表2 衰弱與非衰弱組運動耐量、營養狀況抑郁得分、CCI得分比較

表3 預測患者術前衰弱的Logistic回歸分析結果

注：自變量賦值營養良好=0，有營養不良風險=1，營養不良=2；年齡60～69歲=0，70～79歲=1，≥80歲=2；CCI得分、記憶喪失和社會活動減少按實際分值代入。

表4 變量賦值分數

2.3ROC曲線對預測模型的診斷效能 根據預測模型公式計算患者得分，以該得分為檢驗變量，以FRAIL衰弱量表得分為預測變量，繪制ROC曲線(圖1)，結果顯示ROC曲線下面積為0.727，95%CI(0.675～0.778)，與面積為0.5相比，差異有統計學意義(P<0.05)。當預測模型分數為72時，約登指數最大(0.422)，其靈敏度為0.722，特異度為0.700，因此72分作為術前衰弱風險預測模型的最佳臨界分值。

圖1 預測患者術前衰弱的ROC曲線

3 討論

3.1骨科大手術老年患者術前衰弱相關因素分析

3.1.1年齡 研究結果顯示，年齡與衰弱發生風險呈正相關，≥80歲患者發生衰弱的風險是60～69歲患者的1.321倍，本研究中衰弱的年齡分界與方海燕[19]研究結果一致，但高于社區及內科住院老年患者，其原因可能是接受骨科大手術的身體條件需達到手術標準，因此參與本研究的低齡老年患者相對健康。但≥80歲老年人骨密度流失多，肌肉質量下降，更易誘發骨折。但為減少保守治療的并發癥及病死率，骨科大手術仍是高齡老年人的首選治療方法。Belmont等[20]研究表明，年齡≥80歲是髖部骨折患者術后出現并發癥的主要危險因素，扭轉衰弱狀態可以減少術后并發癥的發生。因此，醫護人員應重點關注高齡患者的術前狀況，篩查衰弱高危人群，充分評估其對手術的耐受狀況。另外，為高齡患者制定專門的術后鍛煉可能更有利于術后康復。

3.1.2記憶喪失與社會活動 研究結果顯示，老年患者記憶喪失和社會活動減少每增加1分，發生衰弱的風險增高1.775倍，本研究將老年抑郁量表的4個維度分別進行因素分析，僅該維度進入回歸方程模型。鄭靜等[21]研究發現，老年人衰弱與記憶力下降有關，記憶力下降是輕度認知障礙的危險因素，而認知障礙與衰弱有共同的病理生理機制。因此，醫護人員應及早采取認知干預措施，預防術后譫妄的發生。有研究表明，社會活動減少是增加老年人失能、發病率和病死率的危險因素[22]。骨質疏松引起的骨性關節炎及骨折是老年人接受骨科大手術的主要原因，而由骨質疏松癥導致的疼痛削弱患者的治愈信心，降低社交意愿，從而產生社會孤立和孤獨感，加快衰弱進程。醫護人員可對患者采取病友同伴支持干預，鼓勵患者間溝通交流，改善抑郁癥狀。

3.1.3營養不良 本研究發現，營養不良患者發生衰弱風險是營養良好患者的3.531倍。骨科老年患者術前由于飲食習慣改變，營養攝入減少，精神狀態及機體逐漸退化，從而增加術前營養不良的風險[23]。營養不良患者更容易出現骨質疏松和肌肉質量下降，后者是引起肌少癥的重要因素，肌少癥與衰弱相互重疊[24]，因此營養不良可作為衰弱的一個關鍵特征[25]。由于老年患者肌肉質量和力量的維持依賴于日常蛋白質的攝入，因此需調整其飲食結構，增加蛋白質攝入。亞太臨床實踐指南[26]推薦老年人補充必需氨基酸，如富含亮氨酸的乳清蛋白會增加老年肌少癥患者的肌肉質量，提高其腿部功能。

3.1.4共病指數 表3顯示，CCI得分每增加1分，術前衰弱風險升高1.532倍。英國一項研究發現，同時患有4種以上疾病的老年患者發生衰弱的風險顯著升高(OR=27.1)[27]。有報道稱，我國老年髖部骨折合并基礎疾病的患病率在45%以上[28]。因此，醫護人員應充分做好骨科大手術老年患者的術前基礎疾病篩查，評估手術風險，加強多學科團隊協作，減少術前衰弱的發生。

3.2骨科大手術患者術前衰弱風險預測模型的研究意義 有關衰弱常用的兩個測量工具分別為Fried衰弱表型(Frail Phenotype，FP)及Rockwood衰弱指數(Frail Index，FI)[29]，但該診斷工具不適用于骨科手術患者的快速術前評估，FP需要現場測量患者自然狀態下的行走速度[30]，FI則包含30～70項條目，數量繁多。因此本研究選用最快速簡便的FRAIL衰弱量表以確定衰弱類別。

衰弱是預測骨科大手術患者死亡的獨立危險因素[31]。術前衰弱增加術后并發癥及死亡風險。本研究結果表明接受骨科大手術患者的術前衰弱發生率較高，若未得到及時有效的處理，必然會影響患者術后功能恢復及生活質量。因此通過構建衰弱風險評估模型，幫助臨床護士簡單高效地識別衰弱高危人群，有目的地應對患者當前存在的衰弱風險因素，當評估分數接近72分時，提示存在衰弱的風險，護理人員應提高警惕，有針對性地進行干預，幫助患者攝入足夠的營養，及時糾正患者的營養水平。積極采取多學科協作模式，對患有基礎疾病的患者提供相應的干預措施。重點關注高齡及抑郁患者，與患者建立信任關系，引導其緩解抑郁情緒等。此外，在實際工作中護理人員應根據患者的特征及自身專業判斷對模型進行適當調整，在不斷更新中更好地使模型適用于臨床情景。

4 小結

本研究發現，擬行骨科大手術的老年患者術前衰弱發生率較高，但衰弱評估目前尚未納入常規術前評估。本研究構建的術前衰弱預測模型，通過多維度綜合預測骨科大手術術前衰弱患者，可考慮推廣應用。但仍需通過大樣本、多中心的前瞻性數據繼續修訂調整，以適應臨床需要。