新型冠狀病毒肺炎疫情后期手術室感染防控管理

高興蓮，楊英，吳荷玉，沈劍輝，王曾妍，馬瓊，余文靜，李婷婷，胡娟娟

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)疫情來勢兇猛，傳染性強，對個人、家庭、社會都是一個巨大的災難[1]。我院作為武漢地區大型三級甲等醫院，2020年1月19日至2月9日，本部院區開展105例新冠肺炎疑似/確診患者手術，并于2020年1月29日發布急診手術患者疑似及確診新型冠狀病毒感染手術室管理策略與建議[2]，為手術室管理者和臨床一線護理人員在疫情期間應對確診及疑似患者手術提供了良好的借鑒。隨著疫情的控制與緩解，國務院發布《企事業單位復工復產疫情防控措施指南》[3]，以推動企事業單位穩步有序復工復產，醫院普通門診也逐步開放，醫院感染防控迫在眉睫。我院手術室根據國家相關文件及醫院管理規定，結合前期管理經驗制定新冠肺炎疫情后期手術室感染防控管理策略，并應用于2020年3月9～18日實施手術的107例患者，報告如下。

1 臨床資料

我院3個院區共7個手術室、120個手術間，手術室護理人員249人，助理護士20人，輔助人員125人，2019年手術量12.1萬余例。2020年3月9～18日實施擇期手術36例，其中腫瘤手術15例，骨折手術7例，心臟移植1例，心臟大血管手術4例，剖宮產4例，神經介入術5例。實施急診手術71例，其中手(足)等外傷35例，顱內出血3例，闌尾炎5例，膽囊炎2例，顱內動脈瘤栓塞7例，剖宮產15例，腸粘連4例。年齡3～75(51.27±13.22)歲。107例患者中，排除新冠肺炎98例，9例急診手術患者為疑似病例，術后均排除新冠肺炎；無醫護人員感染事件發生。

2 方法

2.1成立手術室新冠肺炎疫情后期感染防控專職小組 由總護士長任組長，6個手術區域護士長任副組長，每個手術區域遴選3～5名感染控制護理骨干任組員。組長負責全院手術區感染控制質量督導檢查；副組長負責管轄手術區感染控制質量督導檢查；組員分別在不同崗位執行感染控制措施如患者入室篩查、手術人員健康監測、辦公區感染控制檢查、手術區感染控制監督、家屬等待區管理等。

2.2制定疫情后期手術室感染防控管理策略 專職小組結合國家新冠肺炎防控有關文件、指南[3-7]和手術室專家共識[8]，制定疫情后期手術室感染防控管理規范與流程。包括新冠肺炎疫情后期入手術室工作人員健康狀況篩查管理流程，手術室工作人員就餐期間管理規范，手術室休息區管理規范，手術人員防護措施，患者入手術室篩查流程，手術患者家屬管理辦法，非新冠肺炎手術間感染防控管理，新冠肺炎手術患者轉運流程及防護措施，新冠肺炎患者手術標本送檢及轉運流程，新冠肺炎患者手術復用器械處理流程，新冠肺炎手術后終末消毒處理流程，新冠肺炎醫療廢物管理及處理流程等。

2.3術前感染防控管理

2.3.1患者入室篩查

住院患者和門診患者均在門診接受新冠肺炎篩查。對擇期手術患者，手術室篩查是最后一步；而對急診手術患者，手術室篩查是第一步。危急重癥手術患者在沒有新冠肺炎核酸及抗體檢查結果的情況下，作為疑似新冠肺炎病例處理。

2.3.1.1擇期手術患者 接患者工作人員除對患者身份、手術等常規信息核查外，必須查看患者CT、核酸檢查項目，如有缺項，上報手術室護士長。患者到達手術室等待區，巡回護士除進行常規信息核查外，必須再次測量體溫，查看手術患者血常規、肺部CT結果，新冠肺炎核酸、抗體檢查結果[9]，并詳細詢問病史。上述檢查結果正常，排除新冠肺炎，可安排獨立機組運行的手術間進行手術；醫護人員實施一級至二級防護，術畢手術間進行終末處理，登記手術相關信息，手術后1～3 d回訪登記。若檢查結果異常，如患者有發熱(>37.3℃)、咳嗽等呼吸道癥狀，CT檢查、核酸檢查結果不全或可疑，及時通知醫務處。此類患者采取兩種處理方法：①取消手術，送回病房進行后續治療，轉運設備和物品進行終末處理。②按照疑似/確診新冠肺炎實施手術(負壓手術間進行手術，醫護人員三級防護，手術間術畢進行終末處理，登記及上報手術相關信息)。

2.3.1.2急診手術患者 入室前測量體溫，查看血常規、肺部CT結果，詢問是否采集咽拭子。若患者結果正常，安排獨立機組手術間進行手術；結果異常者，按照疑似/確診新冠肺炎患者手術室感染防控規范處理。醫務人員均采取三級防護，手術間術畢均進行終末處理。登記手術相關信息，術后繼續追蹤急診手術患者核酸、抗體檢查結果。

2.3.2入手術室工作人員健康管理 手術室護理人員以區域為單元，做好復工前健康檢查并存檔。每日上班人員按照程序在線填報健康情況，6:45開始自行填報，7:30必須填報完成，護士長查看結果并打印存檔。凡與確診病例或疑似病例密切接觸者，應報告并進行醫學觀察14 d[9]，觀察結束行肺部CT、新冠肺炎核酸、新冠肺炎抗體、血常規檢查，排查無異常后可復工入室。所有入手術室工作人員按手術預約排程，急診手術提前30 min通知，值班人員告知在手術室入口處專職的篩查人員。篩查人員對所有入室人員進行健康問詢、監測體溫并記錄，入室人員高峰期(6:30、7:20、8:30等時段)，護士長安排專人協助管理。發現入室人員存在健康問題，如有發熱、呼吸道癥狀等，及時匯報，并勸其進一步檢查。手術室要求所有入室人員必須佩戴一次性醫用外科/防護口罩，自覺接受體溫監測，并根據實際手術需要對人員進行控制，疫情期間不接待參觀、學習等人員，盡量減少參與手術人員和輔助人員。

2.3.3手術室工作人員進餐管理及休息區管理 各區護士長安排專職人員督導分區分時段進餐，防止聚集，人員之間保持3 m距離，避免面對面進餐。進餐時鼓勵不講話，講話時要求戴好口罩。進餐結束，采用500 mg/L含氯消毒劑對進餐區進行物體表面清潔消毒，紫外線照射1 h。值班室、辦公室、醫生休息室等加強管理和檢查，物體表面消毒每日不少于3次、空氣消毒不少于2次，避免人員聚集，飲水時防止聚集談話，睡覺戴口罩。手術結束，要求工作人員及時離開手術室。

2.3.4手術間選擇

2.3.4.1非新冠肺炎手術間選擇 經過篩查流程，實施擇期手術的非新冠肺炎患者，選擇獨立機組的手術間。連臺手術間必須終末消毒，時間至少2 h，高風險手術不建議連臺手術。

2.3.4.2疑似/確診新冠肺炎手術間選擇 疑似/確診新冠肺炎患者手術安排在有獨立通道的負壓手術間[10]，術前30 min開啟凈化和負壓系統，使手術間處于負壓狀態。沒有條件的醫院建議患者轉院治療，如遇到危急重癥手術患者，建議使用獨立機組正壓手術間，調節進出風量速度，回風量大于進風量，變為負壓，且術后對整個區域手術室進行終末消毒[11]。負壓手術間周圍環境要求：疑似/確診病例患者在手術期間，關閉緩沖間和手術間前后門電動開關，手術間呈現負壓絕對值大于5 Pa狀態可實施手術。

2.3.5手術患者家屬管理 手術室家屬等待區是家屬聚集區域，易成為醫院感染高風險區域。手術前1 d，護理人員攜帶《手術患者家屬告知書》訪視患者，建議家屬手術日在病區等待，必要時只允許1人前往，必須戴好口罩，攜帶陪護證。手術過程中需要談話、看標本等必須到手術室，巡回護士聯系病區責任護士通知家屬。每日安排保潔管理人員對等待區患者家屬進行監督管理：戴口罩、不集聚、少講話。每日進行不少于3次的物體表面消毒，手術區域工作結束，對手術室家屬等待區進行空氣消毒。

2.4手術中感染防控管理措施

2.4.1非新冠肺炎患者手術 擇期手術常規感染防控包括術前30 min開啟層流、無菌操作前完成物體表面清潔消毒，適度控制手術間人數，手術人員著裝規范，術中關閉手術間前后門，嚴格執行術中無菌操作，連臺手術須進行物體表面、地面清潔消毒，定期清洗、消毒和更換過濾器和過濾網等流程[12]。在此基礎上，疫情后期手術室感染防控管理須強化頻次和消毒劑濃度，建議見表1。

表1 新冠肺炎疫情后期手術間感染控制要求與常規感染控制要求比較

2.4.2疑似/確診新冠肺炎患者手術 根據專家共識[8]進行手術期管理。總體原則：應在負壓手術間實施手術，手術間內物品盡量減少，參加手術人員最少化，醫護人員防護裝備齊全并符合三級防護要求；對手術中可見血跡、污跡等，使用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑處理，術后終末消毒處理，并進行手術間環境指標監測。術中感染防控管理措施：使用密閉式電動負壓吸引系統；一次性負壓吸引袋在術前根據容積加入5 000～10 000 mg/L含氯消毒液[13]，手術后按感染性醫療廢物處理。盡量減少實施腔鏡手術，腔鏡手術時氣腹壓漏出，增加氣溶膠傳播途徑，有增加手術人員感染風險。手術人員不慎被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染手套，立即脫掉外層手套，快速手消毒后更換外科手套。手術中物體表面污染隨時處理。少量污染物可用一次性吸水材料(如擦拭布巾等)將其清除，再用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液(或使用能達到高水平消毒的消毒濕巾)擦拭；大量污染物使用一次性吸水材料完全覆蓋后用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液倒在吸水材料上，作用30 min以上，再清除干凈[14]。

2.4.3工作人員手術中職業防護 手術人員因穿戴個人防護設備，大幅降低了視、聽、觸覺等功能，影響術中各項操作的精準性，易發生職業暴露。因此，手術中職業防護采取以下措施：做好身份標識，方便有效溝通，術中降低操作速度，如靜脈穿刺、傳遞器械等，避免血液、體液噴濺造成污染。避免發生針刺傷，靜脈輸液、輸血和術中抽藥、給藥等環節遵循安全注射的原則。手術過程中傳遞銳器采用無接觸式傳遞方法，術畢銳器放在利器盒內。巡回護士負責監督手術臺上人員無菌技術和隔離技術，包括手套有無破損、手術衣是否污染、防護屏是否移位等，以防職業暴露。選擇合適防護裝備，使用防霧護目鏡、面屏或噴灑防霧劑，以保證術中操作的可視，使用N95型以上級別醫用防護口罩、三級防護服等，進行高風險操作如手術、氣管插管、中心靜脈穿刺、動靜脈置管等，防止血液和體液噴濺造成污染。

2.5手術后規范處理

2.5.1疑似/確診新冠肺炎患者手術后處理

2.5.1.1手術人員嚴格、規范脫除防護裝備 嚴格按照防護裝備脫除流程操作，動作輕柔，操作幅度小，避免產生氣溶膠污染自身及環境，向污染面翻卷，避免接觸污染面。術后禁止在未脫摘防護用品的情況下離開手術間和緩沖區。

2.5.1.2規范處理防護裝備 護目鏡如果復用，放入盛有1 000～2 000 mg/L含氯消毒液的容器內浸泡30 min預處理，再進行高水平消毒[12]。其余防護裝備均一次性使用，放入雙層黃色醫療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結式封口，分層封扎，作為醫療廢物集中處置，醫療廢物專用包裝袋外標注“新冠肺炎”標識。

2.5.1.3復用手術器械處理 遵循先消毒、后清洗、再滅菌的原則[12]。術后將手術器械置于盛有5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑的密閉轉運箱內，再放入雙層防滲漏收集袋，采用鵝頸結式封口，分層封扎，包外標注“新冠肺炎”標識，并注明開始浸泡時間，有效時間為60 min。電話通知消毒供應中心及時收取，密閉轉運，進行后續處理。

2.5.1.4手術鋪單和敷料處理 建議一次性使用，按醫療廢物集中焚燒處理。

2.5.1.5醫療廢物處理 手術中產生的廢棄物(包括醫療廢物和生活垃圾)，按照感染性醫療廢物進行處理。放入雙層黃色醫療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結式封口，分層封扎。如醫療廢棄物中包含大量血液、組織液等液體，額外增加黃色醫療廢物專用包裝袋層數，防止醫療廢物泄露，袋外標簽標注“新冠肺炎”標識[5]。

2.5.1.6手術標本處理 送檢人員加戴干凈手套，標本外層再加1個大一號的標本袋，注明“新冠肺炎”標識。交接時，標本袋外層噴灑3%過氧化氫，放入密閉轉運箱中及時專人送至病理科。

2.5.1.7手術間終末消毒 ①手術間空氣消毒。關閉手術間層流和送風，使用噴霧消毒器噴灑3%過氧化氫或0.2%過氧乙酸，用量按10～20 mL/m3(1 g/m3)[6]消毒120 min；有條件可使用雙模式過氧化氫機器人消毒機，其采用過氧化氫溶膠噴霧及紫外線消毒同時作用，消毒1 h。手術間至少關閉2 h以上，再重新開啟層流與通風。②手術間物體表面消毒。地面使用2 000～5 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，器械車、儀器設備、操作臺等表面使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭。轉運車床墊拆卸后，放置于手術間內接受過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器或過氧化氫機器人消毒機噴霧消毒處理，轉運車表面按照手術間物體表面消毒方法處理，保持30 min后用清水處理。③更換凈化機組過濾器。實施新冠肺炎患者手術后，通知層流工程技術人員更換凈化機組過濾器。負壓手術間凈化系統設計為回風型，更換回風口處和排風口處過濾器;負壓手術間設計為全新風全排風直流系統，更換排風口處高效過濾器。聯系感染管理科進行物體表面和空氣采樣檢測，結果合格后方可用于非新冠肺炎患者手術[15]。

2.5.2手術患者轉運

2.5.2.1非新冠肺炎手術患者轉運 擇期非新冠肺炎患者轉運，患者戴一次性口罩，必要時戴一次性帽子，從清潔通道、手術專用電梯回病房或ICU。轉運工作人員佩戴一次性醫用外科口罩、檢查手套或薄膜手套、穿鞋套等防護用品，避免交叉感染。

2.5.2.2疑似/確診新冠肺炎手術患者轉運 接送疑似或確診新冠肺炎手術患者的轉運車專車專用，轉運車上鋪一次性防滲透鋪單，并標注“新冠肺炎”標識，有條件的醫院可使用負壓轉運車[7]。手術結束后，轉運車終末消毒。轉運中患者佩戴一次性醫用外科口罩和一次性帽子，用一次性防滲透鋪單覆蓋全身大部分，暴露頭面部，以便觀察病情。轉運患者使用專用通道出入手術間，從污染電梯進出。工作人員采用二級防護，佩戴醫用防護口罩，并穿防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等防護裝備，避免人員暴露。患者轉運結束后，轉運床回原手術間，床上一次性用物按新冠肺炎垃圾處理，織物類一次性使用，焚燒處理。轉運床床墊拆卸并掀起，做好終末消毒。

3 小結

在新冠肺炎疫情后期，全國醫療工作逐漸恢復的情況下，建立感染防控專職小組，制定并實施手術人員健康準入，辦公區感染防控，患者入室篩查，手術患者家屬管理，疑似、確診或非新冠肺炎患者手術感染防控，患者轉運等制度流程，是手術室管理工作的重點。