醫院醫保檔案管理制度的建構和應用

夏令國 劉婷婷 王晶

一、醫保檔案的內容組成和制度管理要點

（一）內容

醫保檔案首先是涉獵范圍廣泛，它是面向城鎮、農村所有居民、社會組織而建立的，醫保在社會五險中是輻射范圍最廣的一種，涉及人員也是數量最多的。除此外，醫保檔案的內容也比較復雜，要求內容真實有效，在檔案管理中會對內容進行嚴格審查，醫保檔案當前的組成內容主要分為四個部分：其一，醫保檔案管理人員收集的資料;其二，醫療機構保管的醫保診療憑據;其三，社保機構保存的醫保人員資料;其四，享受醫保的病人保存的就診記錄和憑據[1]。

構建完善的醫保制度需要將四方面內容捏合起來，形成一個系統的管理工程。近年來隨著我國醫療機制改革的持續推進，我國的醫保政策也在有序的推進，醫療保障機制進入一個新的發展階段，建立健全更完善的醫保體制更是民心所向。但是由于醫保人數的急劇增多，醫保檔案管理制度逐漸凸顯滯后性，存在醫保信息不健全、醫保檔案不完整、醫保檔案管理服務效率不高等現象，影響醫療發展步伐。

（二）醫保檔案管理制度要點

1.醫療機構要對醫療保險檔案進行統一收集和整合與管理

對檔案的書寫、記錄、歸檔程序做出明確和標準規范，做到科學歸檔、完整歸檔、排列有序。對于檔案的借出要加強登記管理，確保醫保檔案有借有還，消除醫保檔案的遺失、損壞現象。

2.順應時代特色，創建電子檔案

信息技術時代，對于醫保檔案管理也要順應時代發展的要求，借助信息技術創建電子檔案，相對來說，電子檔案比紙質文檔更容易保存、借閱和歸檔，而且電子檔案存儲空間大，對物理條件要求較低，容易轉移、調閱和檢索。電子檔案管理也能減少檔案管理機構和工作人員的工作量，實現檔案管理的智能化、數字化。

3.構建規范標準的管理制度

首先，根據醫療保險事業的發展現狀，明確醫保檔案信息的數據收集范圍，明確數據收集的方式、內容、類別和渠道，檔案管理部門可以安排工作人員對醫保檔案進行針對性管理和分類，提高醫保檔案管理的質量和效率。

其次，對醫療保險發展進行創建管理制度，如最新出臺的醫療保險政策、文件以及醫院的醫療保險最新成果、進展等，對這些文件資料進行保管，梳理醫療機構醫療保險管理的脈絡，積累原始文件和資料。

最后，確定文件上交制度，對于需要上交的醫院各類醫保檔案明確上交制度，確保醫保檔案上交不遺漏，也可以將醫保檔案管理制度和崗位責任制結合起來，對工作人員的檔案管理行為和效率進行評價考核，提高醫保檔案管理的效率，推動檔案管理部門工作高效。

二、加強醫院醫保檔案制度管理

（一）增強管理意識，完善管理制度

檔案管理制度完善，要做到意識先行。醫院檔案管理人員首先要認識到醫療保險對于檔案工作的重要性，加強針對醫保檔案的真實性、安全性保障機制創建，在工作中強化思想覺悟，將醫保檔案管理工作做好，促使醫保檔案的工作能夠便捷、有序進行。其次，在意識的引導下，檔案工作人員要了解醫保檔案管理相關的法律法規和政策要求，了解醫保工作的最新進展，并結合醫院檔案管理要求，構建全新的完善的醫保檔案管理機制，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養，掌握相關的醫學、法律知識，嚴格尊遵守醫保檔案管理制度，工作中大膽創新，敢于突破和改革傳統的管理模式[2]。

（二）規范檔案管理工作流程

制定醫保檔案管理工作制度，將醫療保險檔案的形成、收集、整理、分類、歸檔等工作納入到統一的工作程序中，并劃分相關工作崗位上的責任，建立健全責任工作制，將具體的檔案管理工作任務進行細分，落實到各自分管的科室和崗位上。同時對不同科室的檔案管理工作提出明確具體要求，確保新檔案和業務經辦的檔案能無縫對接。優化業務檔案的歸檔流程，讓業務檔案歸檔工作完善清晰，順暢移交。

（三）健全醫保檔案工作制度

對文件檔案的收集、整理、接受和歸檔等相關制度以及借閱移交、銷毀制度等做出明確規定，將檔案的收集、整合與歸檔等工作進一步明確化和規范化。

一是可以設置專屬檔案管理庫房，并對庫房的物理條件提出明確要求，包括氣溫、防火、防盜和防生物危害等。

二是使用密集架。將各科室的標準期限的專業性檔紙質文檔、電子檔案和圖表等卷宗，使用密集架歸檔管理，保存醫保檔案的歷史記錄，增強檔案之間的銜接性。

三是做好醫保檔案文件的收集整理工作，要執行統一科學的分類方法，依照險種、年度和業務的劃分，確保真實有效的醫保檔案收集齊全，并進行分類管理和排列。

（四）加強醫保檔案信息資源管理，實現信息共享

檔案的主要價值在于利用，為相關決策提供數據支持。因此醫院醫保檔案管理要順應時代發展要求，實現檔案信息化管理是必然趨勢，也是提高檔案利用效率的有效途徑。利用醫院內部網絡建立檔案信息管理平臺，對新信息、新政策進行網絡發布和電子郵件發送服務，醫院職工可以就院內網絡進行聯機公共目錄查閱，或者借助光盤、硬盤等進行檢索和下載。同時通過檔案信息管理平臺開展檔案信息咨詢服務，為不同用戶，包括醫院職工、病人、管理結構人員提供定向的信息咨詢服務。現代信息技術為醫保檔案的數據挖掘和開發提供了便利，檔案管理人員可以借助計算機對檔案信息進行深層次開發，創建二次、三次信息，提高醫保檔案的利用價值，實現檔案服務的高質量、針對性和高效性[3]。

（五）加強檔案信息技術人才建設

檔案信息化是醫保檔案管理的必然發展趨勢，信息和網絡技術在醫保檔案管理中的應用不僅能夠提高管理質量和效率，更能挖掘和開發醫保檔案的利用價值。而信息化管理也對工作人員提出了更高要求，檔案工作人員不僅需要專業的檔案管理知識，熟知醫保政策，更要掌握相關的檔案學、信息傳播學和管理學知識。醫院為加強醫保檔案管理工作，也要積極主動加強檔案信息技術人才隊伍建設，一方面聘用有技術、有知識的新型檔案信息技術人員，擴充檔案管理隊伍，提高檔案管理工作人員的技術水平;另一方面對檔案工作人員加強崗位培訓和考核。

醫保檔案的管理關系到病人、醫院和保險機構的多方面利益，而醫保檔案的完善管理需要高端技術和科學的管理制度相結合。醫院通過健全的管理機制，對醫院醫保檔案進行有針對性、安全高效的管理，不僅能為患者提供方便，更能推動醫院管理水平的提高和升級。