1例MARS合并放射性皮炎的護理與分析

楊滿紅，鄭玉玲*，夏麗娟

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放療科，廣東 廣州 510230）

近年來，隨著醫(yī)用膠粘劑在臨床的大量應(yīng)用，其產(chǎn)生的醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷(Medical adhesive-relatedskin injury,MARSI)得到越來越多的重視。文獻報道，在放射治療過程中高達95%的腫瘤患者會出現(xiàn)不同程度的呈劑量依賴性的急性放射性皮炎[1]。臨床上已有較多的文獻分別就以上兩種皮膚損傷進行治療及護理，合并的兩種皮膚損傷病例臨床上較少發(fā)生，缺乏相關(guān)的護理治療方法。現(xiàn)將我院放療科收治的1例肺癌患者在放療期間發(fā)生了輸液港貼膜MARSI皮損合并Ⅲ度放射性皮炎的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，48歲，確診右下肺癌并右側(cè)肺門、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，周圍阻塞性肺炎形成；腫瘤侵犯右肺靜脈干并突入左心房形成癌栓。2018年2月26日在手術(shù)室局麻下行輸液港體內(nèi)植入術(shù)，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點，注射座埋入右側(cè)鎖骨下皮下球囊袋處，胸片示導(dǎo)管尖端平第七胸椎。2月27日開始行肺部病灶放療，并每周奈達鉑同期化療。

2 護 理

2.1 傷口評估

2.1.1 MARSI傷口評估

右鎖骨下輸液港注射座周圍皮膚根據(jù)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的分級標準[2]：重度（皮膚有多處破損，有黃色清亮滲液）

2.1.2 放射性皮炎傷口評估

頸部及胸前區(qū)放療區(qū)域皮膚采用美國放射腫瘤學研究中心和歐洲放射腫瘤學會的皮膚急性放射損傷分級標準[3]：Ⅲ級（觸痛，明顯紅斑，皮膚呈融合性濕性脫皮）

2.2 護理措施

表1 護理措施

3 討 論

3.1 MARSI的高危因素

醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷是指醫(yī)用膠粘劑移除后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂傷等皮膚異常的癥狀[4]。常見類型有機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等。年齡、放射治療、皮膚干燥、長期使用抗生素或抗凝劑或化療藥等應(yīng)用膠粘劑的反復(fù)粘貼和移除、粘性產(chǎn)品選擇和粘貼不合理、移除方法不正確等都是導(dǎo)致MARSI的高危因素[5]。

3.2 肺癌放療照射野與放射性皮炎

小細胞肺癌所采用的照射野為：腫瘤邊緣外放1.5cm，同側(cè)肺門，縱膈從胸廓入口至隆突下區(qū)，不做對側(cè)肺門和雙側(cè)鎖骨上區(qū)預(yù)防照射，這一設(shè)野原則已廣泛被北美和歐洲的臨床研究中所采納[6]。本例患者肺門、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯右肺靜脈干并突入左心房形成癌栓，故為大野照射（generous TRT field），即照射野包括左、右肺門區(qū)，縱膈（胸廓入口至隆突下區(qū)）和雙側(cè)鎖骨上。在放療過程中，由于射線破壞基底層干細胞的DNA，阻止皮膚再生，毛細血管反應(yīng)性擴張，局部充血，出現(xiàn)紅斑，進而出現(xiàn)糜爛，甚至潰瘍形成。濕性脫皮多發(fā)生在放療的4～6周，皮膚真皮暴露，脫水和感染風險增加[7]。

3.3 三種傷口敷料的療效分析

美皮康、康惠爾及匯涵術(shù)泰都能保持傷口濕潤，促進傷口愈合，減少出血、疼痛和再損傷。匯涵術(shù)泰噴霧劑因其主要成分為銀離子和醫(yī)用明膠，能促進傷口愈合，還具有殺菌的作用，有利于預(yù)防創(chuàng)面感染。已有研究表明不清創(chuàng)更容易促進創(chuàng)面的愈合，有效減輕患者在換藥過程中的痛苦[8]。

本例患者在放療期間，每周按我國2014年靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范[9]指引進行輸液港無損傷針更換與維護，反復(fù)使用酒精及安爾碘進行皮膚消毒，加劇了MARSI及放射性皮炎的發(fā)展。患者發(fā)生皮損后先后使用了康惠爾和美皮康進行頸部皮損的保護，但因為在放療時要求放療皮膚裸露不能覆蓋任何物品，故需反復(fù)移除和粘貼，反而加劇了皮損。最后采用不清創(chuàng)直接外噴匯涵術(shù)泰噴霧劑，使用后創(chuàng)面迅速收干,有效成分緩慢釋放,在皮膚表面形成保護膜,與創(chuàng)面組織表面形成一層保護屏障,保護了痛覺神經(jīng)末梢,減少了液化物及組織化學物質(zhì)的刺激,減輕了疼痛,改善創(chuàng)面微循環(huán)[10]。輸液港注射座周圍皮膚使用無菌生理鹽水清洗后再用Ⅲ型安爾碘棉球輕輕消毒，插入無損傷蝶形針后用無菌紗塊覆蓋保護。

綜上所述，筆者認為三種傷口敷料都能有效促進傷口愈合，但患者放療期間使用匯涵術(shù)泰噴霧劑會更便捷有效，此外，因為單純使用無菌紗塊覆蓋保護無法達到固定蝶形針的作用，故指導(dǎo)患者避免右上肢過度活動導(dǎo)致蝶形針移位，每次輸液前必須抽回血保證輸液安全。