需求導向下醫養結合型養老機構醫療資源引入的適度性研究

李斯琪 魏來

摘要：隨著中國人口老齡化程度的加深，“老年病”“失能”“半失能”已經成為老年生活的“常態”，維持老年人健康的醫養需求也隨之擴大，醫養結合的養老模式應運而生。我們通過實地調研，文獻分析等方法，以長春市典型的醫養結合機構為研究對象，分析了目前醫養結合型養老機構中引入醫療資源的現狀，指出其在運行過程中存在著醫療資源引入匱乏、醫療資源引入后被閑置等不適度性的問題，而其根本原因是欠缺了對機構中老年人特定的迫切的醫療需求的關注和滿足，針對上述問題，提出了通過社會調查的方式來了解老年人醫療需求而進一步去探尋如何圍繞老年人的需求導向適度地向養老機構引入醫療資源。

關鍵詞：醫養結合;需求;適度性

一、引言

當下，中國人口老齡化程度日益加深，人口預期壽命延長，維持老年人健康的醫養需求也隨之擴大。據預測，到2020年，中國將有超過4200萬失能老人和超過2900萬80歲以上老年人，合計約占老年人口總數的30%。同時我國老年人健康狀況也十分堪憂，60歲以上老年人的余壽中有三分之二的時間處于“帶病”狀態，但是據調查每年因病死亡的老年人中，可以通過預防性的干預和治療手段來避免的死因比例高達40%，可以通過提高醫療護理質量規避的死因比例則占10%-15%。因此，醫養結合模式應運而生。

而我國醫養結合起步較晚，隨著近幾年我國老齡化的加劇，國內逐漸有學者開始研究醫養融合，主要集中在對醫養融合在試點實踐存在問題、取得成效、相應對策等方面。首先，學術界的學者通常將醫養結合分為四種模式，將醫療資源引入到養老機構中是其中之一（例如以長沙第一福利院、青島福山養老公寓），其次根據試點，他們對此種模式宏觀上進行了利弊比較，他們認為因為老年人（尤其是失能半失能老人）帶病生存期較長，并且這些有失能半失能老人的家庭選擇養老機構的首要標準是機構是否提供醫療服務，所以此種模式對于失能半失能老人來說是最好的選擇。但與此同時，學者們認為這種模式下的養老機構，由于公辦養老機構和不同級別的民辦養老機構本就存在較大差距，公辦養老機構“一床難求”，民辦養老機構兩極分化： 高端機構有能力開設醫療機構，但是只能滿足小部分經濟條件好的老人需求，中低端機構沒有能力開設醫療機構，有醫療需求的老人無法獲得有效的醫護服務，難以促進其健康水平的提升。

經過本課題研究對長春市醫養結合試點養老機構的試調研，發現這些試點機構有政府的資助以及第三方組織的支持，但是并沒有真正做到將醫療資源和養老資源有效的融合，沒有建立起滿足老年人醫療和養老兩種需求的雙重相結合的新型養老模式，而只是停留在有簡單針對突發心梗的急救措施上;同時，我們根據與機構談話和文獻綜合分析，養中有醫模式會造成以上學術界普遍認為的養老機構兩極分化現象，但其實這主要是醫療資源引入不適度而引起的成本增高所造成的。所以通過社會調查，關注老年人醫療需求，并進一步根據需求導向適度地向養老機構引入醫療資源，對醫養結合模式的發展有重要的參考意義。

二、資料與方法

1.調查對象。選取長春市南關區、二道區、綠園區（三個區為各個養老機構集中區域）選取十家定點醫養結合型養老機構調查，

2.調查方法。通過聽取匯報、交流座談、查閱資料和實地查看等方式進行調查。

3.統計學方法。統計養老機構入住價格、床位數、入住人數、失能和半失能老年人 數，醫護人員人數、醫生巡診頻次、康復訓練頻次、藥品室/醫療室規模。

三、結果

以醫療規模為依據，選取6個具有代表性的醫養結合型養老機構作為典型案例分析。

四、分析

（一）入住醫養結合型養老機構的老年人的醫療需求以及醫療資源引入的現狀

1.老年人的醫療需求。據國家統計局數據顯示，截至2018年底，我國60周歲及以上人口接近2.5億人，約占總人口的17.9%;其中65周歲及以上人口超過1.6億人，約占總人口的11.9%;高齡、空巢老人增多，失能、半失能的老人超過4000萬人。老年人因為年齡的增長，生理機能和臟器器官功能逐步退化，而因其社會角色、生理機制以及自身心理因素等的影響，會使其不同程度地產生安全感缺失、自卑、孤獨、空虛等癥狀，患病率與普通人群相比顯著較高，由此帶來其對醫療服務需求的日益增加。而通過我們對長春市的醫養結合型養老機構的文獻分析和實地調研也發現了一些問題。機構中的老人們選擇居住在醫養結合型養老機構的原因大都是生活無法自理，子女沒有時間照顧，希望身體狀況得到長期監控如訪問的老人所說由于家里沒有人，子女們都上班了，無法專心全面的照顧自己的身體，所以老人們大都期望養老院能夠滿足其基本的醫療需求，其認為對于基本高發病的診治例如基本的打針吃藥，對于疾病的預防例如定時測量血壓等措施都是養老機構應該具有的最基礎的醫療服務措施。還有部分老人希望能在機構里為他們治療專科性疾病和慢性病的管理。據調查，在我國老年群體高發病種前七位是高血壓，腦卒中（后遺癥），糖尿病，心臟病，癡呆，骨折后遺癥，惡性腫瘤，而失能老人和半失能老人的身體狀況是長期臥床同時患以上高發的慢性病為主，高發的慢性病又以心腦血管疾病居多，心腦血管疾病具有高病發率高致殘率高死亡率，而長春也不例外。而對于一些失能半失能的老人，康復保健對他們也是十分重要的醫療需求，需要專門的康復室或保健室由專業的康復師引導其進行康復治療。根據其他文獻資料得知，老人們還會有這樣一些需求“有些老人忘性大，服藥依從性不高，還期望護士可以監督自己服藥的整個過程。有些醫養結合型養老院不配藥，老人生病時存在不能及時服藥的情況，故老人希望在養老院就能配藥。而對于養老機構中配備的醫療服務人員，老人們則希望增加醫生、護士、護理員的數量，使自己得到更好的護理。”這在我們的調研中也都有所體現。因此可見，醫養結合型養老機構失能半失能老人的醫療需求主要就在于疾病的預防以及高發病的診治和康復保健。

2.長春市養老機構醫療資源引入的現狀。在調研中我們主要圍繞機構中醫療資源的配備和使用情況展開訪問調查，以及和機構主要負責人對于目前亟待引入的醫療資源的探討，在此總結目前長春市醫養結合型養老機構中醫療資源引入的現狀。我們發現大部分機構是通過自設或與醫療機構合作等方式提供醫療資源和服務， 首先在醫療資源的配備上，第一，并不是所有的機構都配備專門的醫務室，而對于配備醫務室的機構經過我們的實地參觀發現里面大都存放了老人們的病例檔案和由家屬購買或者從機構買入的日常需要服用的藥品，對于一些常見病的診療例如日常的感冒發燒，機構會有基本的藥品器材給老人打針用藥，但當面臨突發情況需要急救治療時，絕大多數機構會第一時間通知家屬送并往就近的正規醫院。第二，對于慢性病的管理，像是高血壓和心腦血管疾病都屬于老人中較大概率發生的慢性疾病，機構也會儲備一些針對這些慢性疾病的藥物和治療措施但是種類較少例如心電儀掃描儀并不齊全而且也不具備長期治療的條件。第三，在康復保健方面，目前是絕大部分機構面臨的問題之一，機構配備的器械空間不足，沒有專門的康復室為老人們提供治療。第四，在醫養結合專業人員的配備方面，每家機構大多只配備一名醫生，兩三名護士，若干護理員，造成老年護理人員工作強度大，由于薪酬待遇標準低、職業晉升空間狹窄、就業吸引力不高，等原因機構內的專業人才極其緊缺，這就很難為老人提供全面專業的醫療服務。其次在關于醫療資源的使用情況上我們還發現一些機構雖然本身具有能夠使用的設備或器械，但是使用率并不高，這就造成醫療資源被閑置的問題同樣亟待解決。

（二）醫養結合型養老機構醫療資源引入存在的問題及分析

在醫養結合養老機構中，醫療資源引入存在的問題是供需失衡，主要體現在以下兩個不同的方面：

1.醫療資源引入匱乏。（1）醫療資源設備不足。醫養結合型養老機構的醫療設備輔助專業醫療人才完成老人高發疾病的預防檢測和康復保健工作，應是支持醫療服務的基礎。而被調查的長春市醫養結合型養老機構中，較多的機構所配備的醫療設備是急救箱和中小型的簡單儀器，例如血壓測量儀器，心電儀器，所需藥品由家屬自備存放在機構中，由機構的醫護人員管理和輔助老人使用。因此更多的疾病預防與康復保健的事務責任則由老人及其家屬承擔，這種現狀會導致幾種弊端：首先養老機構大多地理位置較偏僻，大多老人不愿意花費路途時間而選擇不檢查不治療，嚴重影響了老人的生活質量，其次家屬和老人在選擇醫院時候會有擇優心理，不利于醫療資源的有效使用。（2）醫療專業人才引進存在問題。在調查過程中，機構專業醫療人才主要有以下幾個特征：一、具有處方權的醫生是某醫院退休醫生。二、護士年齡普遍偏小。三、醫護團隊規模與入住規模比較小。進一步分析會發現在長春市各機構普遍存在的問題是醫護人員素質偏低或者數量不足。事實上，醫護人員的規模和程度決定了醫養結合的程度，在維持老年人的健康生活有著不可或缺的地位。（3）支持資源引進的資金匱乏。據調查，醫養結合型養老機構的資金來源養老機構的資金來源主要來源于兩個方面：一是入住老人的繳費，二是政府政策支持，主要表現為政府補貼，據機構的管理者描述，政府補貼后會降低老人的入住價格，如要引入醫療資源，則要求機構從利潤中出錢，資金來源較為單一對于機構沒有動力支撐，機構的最終選擇會是不引入，少引入，或者引入后提升老人入住價格。

2.醫療資源引入后被閑置。此類問題主要存在于價格偏高的醫養結合型機構中，被閑置現象主要體現在以下幾點：一是機構中醫療設備配備齊全，包括日常檢查儀器、康復保健器械、急救物品等，聘用專業的康復師制定器材使用計劃，但是器材利用率很低。二是較為專業的醫護團隊日常檢查老人健康狀況的頻次很低，一般是老人成為主動方去咨詢醫療人員來滿足醫療需求。針對以上問題，我們發現問題的根源在于未關注機構中老人的醫療需求。一是醫養結合型養老機構的老年人的醫療需求未被充分的了解。首先，失能半失能老人本身可能沒有主動與機構溝通自己特定需求的意識，根據心理學對于養老機構的研究，老年人會出現返老還童現象，在這種情況下，失能半失能老人可能只會宣泄不滿情緒，而不會明確表達自己特定的需求;其次，失能半失能老人的家庭（尤其是子女）可能由于工作，時間精力等原因，忽略了對老人的了解和陪伴;同時，機構又沒有充分掌握老人之前的病況和身體狀況（例如健康檔案），以上多種因素導致家庭、養老機構甚至是社會層面上沒有對老年人特定的醫療需求所充分的了解，所以導致機構本身可能沒有認識到引入醫療資源的適度性的必要，同時又得不到社會層面（主要是政府）上資金的支持。二是醫養結合型養老機構的老人醫療需求未被細化記錄和滿足。老年群體病發率高且病種復雜，對應也就有龐大和特定的醫療需求，同時不同機構內入住老人的主要疾病也因為地域環境而不同，所以細化記錄醫療需求工作需要落實。但是根據醫療資源閑置的狀況：機構內缺乏專業的醫療知識的支撐去把入住老人的醫療需求細化記錄，同時借鑒國外經驗，機構內也缺乏具體的日程安排和監督機制保證不同病種的老人的健康咨詢，健康保健等服務，導致閑置的現狀。

五、建議

經過調研發現和分析思考，我們想通過圍繞老年人的需求導向探討如何適度地向養老機構引入醫療資源并給出了以下幾條建議：首先政府應建立適度的政策法規，政策法規是保障醫養結合的基礎和保障，加快醫養結合立法工作，支持養老機構開展醫療服務業務，將醫療資源引入養老機構;完善長期護理保險制度和養老金制度，建立健全醫養結合模式法律制度，通過政府購買服務方式， 不斷激發社會力量大力扶持照護機構發展， 向機構定期發放照護補貼;引導和支持醫學院校加快老年醫學人才的培養，建立專業人員培養體系。其次加強醫養結合人才隊伍建設，引進相關專業人才，提供人力支持。醫養結合專業人才的缺乏是醫養結合養老模式健康發展的短板，促進醫養結合服務機構持續發展，人才建設尤為重要。政府應積極支持鼓勵醫科類大學擴大規模培養老年專職醫生和老年護理專業隊伍，院校開設全科醫學、康復醫學、老年護理等專業，通過選送培訓、定向委培等形式，加大培養力度;同時也要加強在職人員的醫務培訓，提高自身能力水平，鼓勵各專業醫師到養老機構內的醫療機構中開展診療性健康服務;對從業人員建立獎勵制度，逐步提高從業醫護人員的工資水平、職業待遇，穩定養老服務醫護人員隊伍。最后拓寬養老機構醫療服務的籌資渠道，現有的醫療保險制度難以支持老人長期照護的費用。對此，長期護理保險制度在社會全面推廣是非常重要的。長期護理保險制度可以依據照護需求認定和等級評定等標準體系，明確長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付、質量評價、協議管理和費用結算等問題，保障長期護理保險管理服務規范和運行科學有序，為長期失能老年人的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金保障。

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