護士主導的留置導尿管拔除模式構建與實施

賈靜，吳小梅，王金萍

留置導尿是常見的護理技術，是解除尿潴留、治療尿路疾病、觀察尿量的常用醫療手段。導管相關性尿路感染(Catheter Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系感染，是最常見的醫院獲得性感染之一[1]。CAUTI一旦發生，將導致醫療成本增加、住院時間延長。據調查，美國12%～16%的住院患者曾留置導尿管，而導尿管留置每增加1 d，CAUTI風險增加3%～7%[2-3]，當留置時間超過30 d，菌尿癥發生率達100%。因此，縮短留置導尿時間，最大程度減少不必要的導尿管留置，是預防CAUTI的主要策略[4]。有研究報道，護士對CAUTI預防認知不足，對預防措施的依從性偏低，有必要改進護理管理模式[5]。國外研究表明，由護理人員推動的中斷留置導尿和膀胱超聲檢查結合間歇導尿的使用，可降低CAUTI的發生，如Alexaitis等[6]通過護士主導行為，每月CAUTI感染數量減少14.1%，CAUTI發生率降低20.5%；Fakie等[7]對醫護人員進行導尿管使用指征及每日尿管評估的教育干預，導尿管使用率從18.1%降到13.8%。為降低CAUTI的發生，本研究構建并實施護士主導的留置導尿拔除模式，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用歷史對照研究，便利選擇本院老年科、神經內科、神經外科留置尿管患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；入住病房>48 h。排除標準：留置尿管前存在尿路感染；有腎盂腎炎、腎功能衰竭。2017年6～11月375例患者為對照組，2018年1～7月293例為干預組(征得患者及家屬同意，家屬簽署知情同意書)。對照組男199例，女176例；年齡50～78(64.6±16.1)歲。干預組男171例，女122例；年齡50～80(66.3±17.5)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組按照常規拔除導尿管，即醫生開具醫囑后護士拔管，干預組構建護士主導的導尿管拔除模式，具體包括以下措施。

1.2.1.1常規導尿管拔除的現狀調查 2017年12月，對老年科、神經內科、神經外科7個病區132名護士進行問卷調查，90%以上的護士不知曉留置導尿的適應證，沒有接觸過膀胱掃描和間歇性導管插入相關知識培訓；70%以上的護士不知道導尿管拔除后的替代方法。護士拔除尿管必須獲得醫囑；對尿管留置原因進行分析發現，約20%因為尿潴留、80%因為尿失禁。尿失禁留置尿管的主要原因是預防失禁性皮炎或尿路感染，方便照護，家屬不愿意拔除等。

1.2.1.2護士主導的導尿管拔除模式構建 ①成立項目組。由護理部牽頭，院倫理委員會批準，與醫務處及院感科等多部門協作溝通，成立項目小組。組長由護理部副主任承擔，獲得國際造口治療師資質的2名傷口造口失禁專科護士分別擔任副組長及秘書，神經外科、神經內科、老年科7個病區的護士長及科室傷口造口失禁學組成員、醫院感染監控員為組員，共23人。其中，主任護師1人，副主任護師3人，主管護師10人，護師4人，主治醫師5人。院感科主任作為項目顧問參與整個項目。組長負責協調多學科團隊，副組長負責培訓及技術指導，科室護士與醫生、院感監控員共同實施項目及反饋意見。②制定護士主導的導尿管拔除流程。參考國內外指南[8-10]及文獻[5]制定留置導尿適應證和導尿管拔除護理方案。適應證包括急性尿潴留/尿道梗阻；危重患者尿量的精確測量；有選擇性的外科圍手術期置管；輔助Ⅲ級或Ⅳ級會陰和骶部皮膚受損的失禁患者傷口護理；臨終關懷/安慰/姑息治療；外傷/術后，下肢手術或外傷需要固定；急性劇烈疼痛患者。導尿管拔除護理方案包括基于標準的導管停用、膀胱掃描儀測定、間歇性導尿等替代方法等。并建立護士主導的留置導尿拔除護理流程圖，包括每日評估、留置導尿拔除后的替代方案，見圖1。

1.2.1.3護士主導的導尿管拔除實施方法 責任護士每天接班后2 h內評估患者繼續留置導尿的必要性，對留置導尿的合理置管原因及不合理置管原因進行勾選，如不符合適應證，N2級以上護士可以直接拔除導尿管，N0及N1級護士需匯報責任組長，共同評估后拔除。尿管拔除后落實留置導尿替代方案。①失禁患者。對膀胱殘余尿量<100 mL、無膀胱高壓的失禁患者，根據情況選擇外接尿液引流裝置，如接尿器、體外導尿管(尿套)等；也可以選擇尿褲、尿墊等吸收性失禁用品，根據失禁量定時更換；加強會陰部皮膚觀察，做好失禁性皮炎及壓力性損傷的預防。因認知受損或活動障礙等原因導致尿失禁的患者，在失禁管理的同時進行如廁訓練。責任護士觀察患者排尿頻率、排尿量、失禁時間、失禁量等，掌握失禁規律；定時飲水，盡量在患者失禁之前提醒排尿，營造舒適的排尿環境。②尿潴留患者。膀胱殘余尿量>100 mL，下尿路無嚴重梗阻，根據殘余尿量實施間歇導尿，一般每天4～6次；制定飲水計劃，每2小時1次，每次200 mL，臨睡前3 h不飲水，保證夜間不導尿。

1.2.1.4質量控制 實施護士主導的尿管拔除模式前，對責任護士進行留置導尿適應證、尿管拔除后替代方案使用等相關知識培訓，確保護士掌握實施方案和流程。實施初期，要求責任護士每天與管床醫生溝通，項目小組成員每周分別參與科室討論，回顧拔除導尿管的時機及替代方案落實是否正確，每月召開項目小組會議，將各科留置尿管的數據、改進現狀進行共享，院感科在會議上將各科CAUTI現狀進行反饋。

圖1 護士主導的導尿管拔除護理流程圖

1.2.2評價方法 統計兩組尿管使用量、不合理使用率(即不符合留置導尿適應證而尿管未拔除)、尿管留置時間及CAUTI發生率。CAUTI采用《醫院感染管理辦法》[11]中的診斷標準。對照組通過查閱病歷資料進行評估。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組各項觀察指標比較，見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較

3 討論

3.1實施護士主導的導尿管拔除模式可提高護理質量 研究顯示，25%～47%的留置導尿沒有必要[12]。本研究在現狀調研中發現，臨床留置導尿的原因多數為失禁護理工作量大，或擔心失禁造成會陰部皮膚損傷。留置導尿隨時間延長，感染的風險每日遞增。應用留置導尿預警護理模式，可減少以往臨床護理的被動性與盲目性，提高護理效率[13]。本研究構建并實施以護士為主導的尿管拔除模式，護理方案依據最新指南制定，通過建章立制、培訓、臨床應用等步驟逐步完善，通過專項培訓，護士掌握導尿管使用適應證，明確不能因為護理人力資源不足或因為女性患者失禁護理有困難而放棄循證原則，對尿失禁和尿潴留的處理能力得到改善。另一方面，團隊執行力更迅速，有效監控和把握患者情況，動態評估、及時干預。同時，護士在醫護患溝通中起到很好的橋梁作用，積極為患者選擇更適合的護理方案，醫生愿意授權，提高導尿管使用合理性，從而顯著縮短尿管留置時間，降低尿管不合理使用率和CAUTI發生率(均P<0.01)，提高了護理質量。

3.2實施中存在的問題 整個項目實施以來，有不同的阻力。來自護士的阻力：尤其是一線責任護士，每日評估、替代方案實施、皮膚并發癥預防等花費較多時間和精力。來自醫生的阻力：部分醫生不能接受護士不執行醫囑而拔管。來自患者和家屬的阻力：留置導尿管簡單易行，皮膚問題少，使用替代方案還會增加經濟壓力，如自行購買紙尿褲等。因此，項目開始實施時就應著眼于建立良好的醫護患溝通渠道，讓醫生、患者和家屬理解長期置管帶來的風險，階段性總結實施效果，從而使其支持項目開展。

4 小結

護士主導的尿管拔除改善了留置導尿患者的護理結局，是護理走向專業化、規范化的初步實踐。但該模式對責任護士的專業能力、臨床綜合判斷力、思辨能力提出了更高的要求，是擴大護理實踐范圍和賦予專業護士更大的自主權的一種嘗試。盡管存在爭議，但希望有更多研究來確定護士主導的尿管拔除模式的可行性和安全性。