術后早期“迷你蹲”訓練對全膝關節置換術患者膝關節功能恢復的影響

樊曉棠 章王媛 沈林亞 馮曉梅

膝骨關節炎(OA)導致的關節疼痛，肌力降低，功能障礙，肌肉力量減退和關節不穩定會給患者的生活和工作帶來巨大負面影響[1]。對患有晚期膝骨關節炎的患者，全膝關節置換(TKA)是優先的治療選擇。臨床上對TKA的治療優勢已經達成了廣泛共識[2]，其對于改善患者軀體活動能力進而促進和維持健康狀態有著巨大幫助[3]。

雖然TKA可靠地減輕了終末期骨關節炎患者的疼痛，滿足了患者的訴求，但也存在術后下肢力量和關節功能無法恢復到健康水平的情況，甚至最終導致患者出現殘疾[4]。既往的研究表明，在TKA術后，患者的股四頭肌肌力下降可達60%，患者可能會出現傷口疼痛，肌肉無力，肌肉骨骼不平衡和膝關節伸展受限，甚至持續屈伸攣縮等不良癥狀，這些癥狀會影響患者的日常生活、工作長達數月甚至數年之久[5]。因此長期以來對膝關節術后主動和被動的伸展訓練是早期術后康復的最重要組成部分[6]。研究發現規律的運動鍛煉可以穩定增加患者術后前3～6個月內的股四頭肌強度和功能恢復，而術后2周內早期開始康復運動可以顯著減少術后并發癥[7]。

由“迷你蹲”訓練代表的下肢肌肉力量訓練最早由Ellapen和Paul于2015年提出，他們研究了膝關節手術后半蹲運動的生物力學特征和健康益處，顯示這種膝關節運動可以起到同時激活股四頭肌和腿部筋膜從而提高相應肌群的肌肉力量和強度，此外該項運動還有利于增加膝關節滑液的釋放，進而達到減輕膝蓋疼痛的同時改善關節活動度，可作為一種有效的下肢肌肉力量訓練方法[8]。

國際上對運動訓練改善患者TKA術后并發癥及促進健康的作用正逐步被重視，然而國內關于TKA術后早期“迷你蹲”康復訓練的報道仍然很少。“迷你蹲”訓練是一種安全、長期，基于個人的連續腿部運動訓練方法，對于缺少物理治療師的情況下，僅由醫護人員便可實施和開展，減少了醫院和患者的負擔。本研究的目的是評估早期下肢肌肉力量訓練“迷你蹲”對接受TKA手術的患者其膝關節功能恢復的影響，進一步探索其作為TKA術后常規康復運動項目納入術后康復計劃的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參與者均為TKA術后早期(2～3 d)轉來我院進行康復治療的患者。共有40例參與者通過抽簽方式進行隨機分組(訓練組，20例；對照組，20例)完成了為期3個月的研究。數據來自2018年6月至2019年1月。其中男14例，女26例，年齡43～68歲，平均年齡(57.48±8.26)歲，平均病程(7±4.21)年；訓練組男9例，女11例，年齡47～68歲，平均年齡(59.01±10.14)歲；對照組男5例，女15例，年齡43～65歲，平均年齡(56.22±9.60)歲，兩組在人口統計學和疾病相關變量上差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 實驗設計 入院后對參與者進行膝關節解剖學和生理學知識以及術后康復的宣教并收集初始數據(T0)，然后由護理人員對患者指導進行“迷你蹲”訓練。在術后2周(T1)，1個月(T2)，2個月(T3)和3個月(T4)對患者進行數據收集。

1.3 “迷你蹲”訓練 “迷你蹲”訓練被定義為一系列旨在加強股四頭肌肌肉的練習。訓練組的參與者被指示保持上半身垂直地面，雙手握住固定物體，稍微彎曲膝蓋(15°～30°)并保持該位置約10 min，期間出現體力不支、疼痛難忍、下肢麻木等不良情況可酌情予以短暫休息后繼續。作為日常活動的一部分，除了正常的康復治療，訓練組每天需進行至少4次此項運動。參與者由執業護士監測，以確保在訓練時姿勢正確，執業護士每天督促并記錄參與者任務完成情況，直到3個月的后續評估。對照組僅接受正常的疼痛控制和康復訓練(例如，運動范圍，平面和樓梯上的步態訓練以及“迷你蹲”以外的轉移訓練)。

1.4 評價工具 本研究采用膝關節損傷和骨關節炎結果評分量表(KOOS)評估參與者的膝關節功能和生活質量，該評分用于評估骨關節炎患者的短期和長期癥狀及功能。此量表在5個單獨維度上囊括42個問題，使用5分李克特量表對參與者每個項目進行量化，將得分轉換為0～100等級，并且轉換的量表＝100－(實際原始得分×100/原始得分范圍)，分數越高表明膝關節功能和QoL水平越高[9]。該評分工具所具有的可靠、有效性使其在與膝關節相關的臨床實踐和研究中被譽為最適用的健康評價系統。

1.5 統計分析 使用IBM SPSS statistics 22軟件進行統計分析。實驗數據以平均值和標準偏差(SD)表示。組間比較采用t檢驗，兩組間數值差異變化采用Mann-WhitneyU檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者KOOS分量表各項目評分均值比較(表1) 表1顯示了按組劃分的KOOS分量表的平均得分變化。其中全體部分可以看到TKA手術后患者的KOOS分量表(疼痛，癥狀，ADL，運動和娛樂以及生活質量)在基線時的平均得分分別為56.7，50.5，44.7，8.2和9.2，隨著時間的逐漸推移全體患者的平均分數在穩定提高，最終于第3個月時分別達到87.2，89.7，78.1，26.9和49.7，提示了全體參與者的疼痛和癥狀在術后的2個月期間均得到了逐步改善和功能恢復。表1分組部分結果顯示在基線時兩組的KOOS分量表的平均分數在各個項目上差異無統計學意義(P＞0.05)。結果顯示從術后兩周起(T1)兩組開始在一些項目上突顯出差異(P＜0.01)，其中訓練組在生活質量上的提高尤為明顯，術后2周時便與對照組拉開差距，術后1個月(T2)訓練組在疼痛、癥狀、ADL等3項指標上顯著優于對照組；值得注意的是雖然訓練組在術后1個月以內的運動和娛樂評分同樣高于對照組，但直到術后2個月時(T3)才表現出明顯的統計學意義，推測此項評分對于評價該訓練內容具有一定的滯后性。

2.2 “迷你蹲”訓練對膝關節功能和生活質量的影響 對兩組KOOS評分從基線到3個月的平均改善(T4～T0的差值)程度進行比較的結果(表2)，顯示，訓練組的所有子量表得分均高于對照組，特別是疼痛、ADL以及運動和娛樂3個指標差異具有統計學意義，顯示“迷你蹲”在手術后3個月內可以有效改善膝關節功能和生活質量。

表2 兩組患者KOOS分量表各項目3個月改善均值比較

3 討論

本研究顯示無論訓練干預如何，所有參與者膝關節疼痛和QoL隨著TKA術后時間的延長而逐漸得到改善。以往的研究顯示，KOOS分量表評價患者TKA術后12個月內較基線(術前)水平在疼痛、癥狀、ADL、運動和娛樂以及QoL上的改善程度分別為34.8，26.4，30.0，34.5和38.2[10]。在此項研究中，對于所有參與者，KOOS分量表從疼痛、癥狀、ADL、運動和娛樂和QoL的基線(術后)至3個月的平 均 改 善 分 數 分 別 為 30.5，39.2，33.4，18.7 和40.5，數據上的較大差異除了由于訓練因素的影響，需同時考慮手術本身帶來的創傷性疼痛導致的初始基線水平較低這一因素，分析顯示訓練組的生活質量指標QoL在術后2周便得到明顯改善。

訓練組的參與者較對照組相比，在疼痛、膝關節功能和生活質量方面具有更為顯著的改善。以前的一些研究表明，運動可以起到增強肌肉力量，減輕疼痛癥狀，改善身體機能的作用，TKA術后的早期康復可以增加人工關節周圍肌肉的強度，增強肌肉恢復，從而支持植入物達到最大穩定性并恢復關節功能[11]。本研究支持該領域既往工作的結果[12]，包括可以改善股四頭肌和筋膜肌的肌肉力量，“迷你蹲”訓練組的KOOS得分顯著高于對照組。有學者對TKA術后患者KOOS評分變化進行了為期12個月的隨訪，結果顯示，TKA患者的評分在術后12周的神經肌肉運動訓練后得到顯著改善[10]，本研究結果顯示了“迷你蹲”在TKA術后早期1～3個月的康復訓練中的有效性，包括增加關節活動度(ROM)及肌肉力量從而過渡到沒有輔助裝置的正常步行。

此外，患者的臨床反映也具有一定參考意義，訓練組的患者更傾向于反饋日常活動的改善及TKA術后疼痛的減輕，并帶來更積極的身心狀態及患者滿意度，提高了康復依從性，進一步加強了“迷你蹲”作為TKA術后恢復下肢肌力以及改善關節功能的有效干預措施。對于一些缺少專業物理治療師或專業康復器材的小型醫院或療養院，“迷你蹲”作為一種安全、有效且易于實施的訓練項目僅由受過訓練的醫護人員便可實施，為醫院和患者減輕了負擔，并可作為社區醫院的一項基礎康復計劃加以普及和推廣。