肌骨超聲引導(dǎo)下PRP技術(shù)應(yīng)用于半月板損傷術(shù)后康復(fù)效果評(píng)價(jià)

常 江 盧日紅 唐 寧

半月板軟骨在膝關(guān)節(jié)的功能及生物力學(xué)中扮演著重要角色，半月板具有承重、緩解吸收震蕩、傳遞負(fù)荷、穩(wěn)定和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等作用。其損傷后會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、交鎖、關(guān)節(jié)線的局灶性持續(xù)性壓痛。保守治療無效的情況下一般考慮手術(shù)治療。半月板修復(fù)術(shù)在100年前就已經(jīng)開展，但直到最近10～20年才不被稱為“肌肉的無功能殘留部分”[1]。人們至今已廣泛認(rèn)識(shí)到半月板對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的至關(guān)重要。而無論是半月板切除或修復(fù)的方法，如何最大化的恢復(fù)半月板損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能一直是近年研究者的關(guān)注點(diǎn)。本文通過在肌骨超聲引導(dǎo)下的富血小板血漿(PRP)注射技術(shù)結(jié)合階段性康復(fù)訓(xùn)練觀察半月板損傷術(shù)后患者的恢復(fù)狀況，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鹽城大豐同仁醫(yī)院2018年1月至10月在該院行半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者38例，其中男12例，女26例；年齡19～75歲，平均年齡(54.32±12.24)歲；病程1 d～1年余，平均病程為(6.2±2.2)個(gè)月；手術(shù)方式均為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。將38例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各19例。觀察組19例，男7例，女12例，平均年齡(50.50±13.67)歲；對(duì)照組19例，男5例，女14例，平均年齡(52.44±11.21)歲，兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《外科學(xué)》關(guān)于半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]相關(guān)內(nèi)容制定：膝關(guān)節(jié)損傷病史；患者膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖征、脛骨股骨關(guān)節(jié)間隙固定壓痛、麥?zhǔn)险?+)；核磁共振檢查提示半月板損傷；關(guān)節(jié)鏡鏡下證實(shí)半月板損傷，為半月板損傷診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 以膝關(guān)節(jié)疼痛為癥狀，關(guān)節(jié)彈響、卡壓感，交鎖征，反復(fù)發(fā)作，查體時(shí)壓痛點(diǎn)多在關(guān)節(jié)間隙，且以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙常見，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，肌骨超聲檢查提示半月板回聲不均，有裂紋。排除膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的復(fù)合型損傷；排除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷者；排除合并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或軟骨嚴(yán)重?fù)p傷者以及盤狀半月板；排除合并有嚴(yán)重心、肺、腎臟等內(nèi)科疾患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組：關(guān)節(jié)鏡術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理及常規(guī)半月板術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，住院周期為1～2周，出院后轉(zhuǎn)為居家康復(fù)訓(xùn)練，每2周復(fù)診1次。觀察組：在常規(guī)護(hù)理與康復(fù)的基礎(chǔ)上予以術(shù)后在肌骨超聲引導(dǎo)下的PRP注射并早期進(jìn)入康復(fù)科訓(xùn)練，PRP注射于術(shù)后2周開始，1次/周，連續(xù)4次。

1.4.1 肌骨超聲應(yīng)用 采用國(guó)產(chǎn)華聲四葉草便攜式超聲診斷系統(tǒng)，高頻探頭，頻率范圍3～17 Hz，操作流程嚴(yán)格按照超聲操作說明。患者通常仰臥位，患膝屈曲90°，超聲探頭在髕腱處或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)或膝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)引導(dǎo)，顯示內(nèi)側(cè)、外側(cè)半月板前角及體部，部分患者可屈曲120°，顯示半月板后角及體部；俯臥位下，患肢伸直，做縱切面引導(dǎo)，顯示內(nèi)側(cè)、外側(cè)半月板后角。根據(jù)姚樹新[3]半月板損傷的超聲診斷異常回聲分為三級(jí)：一級(jí)不連續(xù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，二級(jí)線狀強(qiáng)回聲，三級(jí)回聲明顯紊亂、半月板消失。故在超聲引導(dǎo)下，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者注射PRP于最強(qiáng)回聲中心。

1.4.2 PRP的制備及注射方法 采用北京格瑞納健峰生物技術(shù)公司提供的非可替PRP制備套裝(國(guó)械注進(jìn)20162410752)和湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開發(fā)有限公司提供的醫(yī)用離心機(jī)，型號(hào)TDZ5-WS(湘長(zhǎng)械備20150176號(hào))。采集患者全血40～50 mL，置于裝有抗凝劑的離心管中，使用富漿法經(jīng)兩步離心分離制備好PRP凝膠。每次制備好PRP后立即在肌骨超聲的引導(dǎo)下，嚴(yán)格無菌操作，患膝屈曲90°，超聲探頭在髕腱處或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)或膝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)引導(dǎo)，注意“骨窗”對(duì)半月板后角的影響，正常顯示內(nèi)側(cè)、外側(cè)半月板前角及體部，時(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，當(dāng)針尖達(dá)到最強(qiáng)回聲中心時(shí)一次性緩慢注入PRP，部分患者可屈曲120°，超聲顯示半月板后角及體部時(shí)，在內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙斜約30°角一次性進(jìn)針達(dá)半月板后角處注射。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后2周即使用此法，每周注射1次，連續(xù)注射4次，每次注射量約3 mL。

1.4.3 半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 基于術(shù)前床邊康復(fù)宣教的基礎(chǔ)，患者掌握了下肢大肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練方法、直腿抬高訓(xùn)練方法、踝泵練習(xí)方法等。

階段Ⅰ(術(shù)后1～2周)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在膝關(guān)節(jié)完全伸直的情況下做直腿抬高練習(xí)，部分患者或許達(dá)不到完全伸直，可在治療師的輔助下主-被動(dòng)伸膝抬腿訓(xùn)練，抬高30°，保持6 s，緩慢放下，每次練習(xí)15 min，4次/d。術(shù)后1～2周，對(duì)疼痛和腫脹的管理應(yīng)持續(xù)關(guān)注，物理治療的使用譬如動(dòng)靜脈泵、空氣壓力波、功能性電刺激、超短波、超聲波、冷療、熱療等。通常情況下，半月板部分或完全切除的患者術(shù)后即可進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，促進(jìn)本體感恢復(fù)，半月板修復(fù)術(shù)后患者需使用助行器無負(fù)重(NWB)練習(xí)或部分負(fù)重(PWB)2周，配合使用膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь摺OM練習(xí)要求膝關(guān)節(jié)的伸展角度為0°，屈曲角度達(dá)到90°。治療師在術(shù)后2周內(nèi)的患者住院日期間康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)很重要，對(duì)于患者訓(xùn)練期間的疼痛及腫脹管理要及時(shí)跟進(jìn)——每日訓(xùn)練后的加壓包扎及抬高指導(dǎo)、ROM練習(xí)中的繩肌和小腿三頭肌牽伸、閉鏈運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(靠墻滑動(dòng)、低阻力功率車、半蹲、提踵等)、賽樂帶的訓(xùn)練、髕骨松動(dòng)術(shù)、床邊滑動(dòng)足跟練習(xí)指導(dǎo)、平衡板練習(xí)等等。患者術(shù)后2周內(nèi)不強(qiáng)調(diào)步態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的強(qiáng)迫練習(xí)，因?yàn)闀?huì)增加疼痛及腫脹的風(fēng)險(xiǎn)。

階段Ⅱ(術(shù)后3～6周)：此階段患者大都已轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。繼續(xù)階段Ⅰ中的練習(xí)，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練的強(qiáng)度，尤其是股四頭肌力量訓(xùn)練，避免日后因肌力不足出現(xiàn)潛在的髕股關(guān)節(jié)功能障礙，ROM練習(xí)要求超過90°，因?yàn)橹挥性诔^90°的情況下進(jìn)行肌力訓(xùn)練才更有意義。半月板修復(fù)患者4周后去除支具，開始負(fù)重及步態(tài)練習(xí)，步態(tài)訓(xùn)練的每個(gè)時(shí)相需要正確的力學(xué)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)移，避免髖外旋。患者的負(fù)重狀態(tài)及耐受度會(huì)影響遠(yuǎn)端肌力訓(xùn)練，賽樂帶可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，3組/d，20次/組。康復(fù)治療師在指導(dǎo)日常訓(xùn)練的同時(shí)增加PNF本體感的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)控制患者出現(xiàn)不必要的張力和壓力。此階段進(jìn)階的閉鏈訓(xùn)練可以進(jìn)行，譬如全負(fù)重提踵、靠墻下蹲、弓箭步、中等強(qiáng)度的功率車練習(xí)等。關(guān)注患者訓(xùn)練過程中的疼痛和腫脹情況，關(guān)注患者的耐受度及不良反應(yīng)。

階段Ⅲ(術(shù)后7～12周)：此階段康復(fù)目標(biāo)為恢復(fù)患膝正常ROM，進(jìn)一步增強(qiáng)肌力，獲得正常步態(tài)，達(dá)到日常生活活動(dòng)所需的水平。患者均自行家庭康復(fù)訓(xùn)練，故列出較好的康復(fù)訓(xùn)練方案十分必要。告訴患者可以進(jìn)行跑步機(jī)練習(xí)(速度10 km/h為宜、時(shí)間15 min左右)、關(guān)節(jié)的靈活性訓(xùn)練、跳躍性訓(xùn)練(高度30 cm上下)。

1.5 評(píng)估指標(biāo) ①根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：跛行5分、拄拐5分、絞鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上下樓10分、下蹲5分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為中，小于60分為差。②適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定方法[4]：100分為完全正常，91～99分為優(yōu)良，75～90分為良好，50～74分為尚可，小于50分為差。③視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～7分為可，8～10分差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0軟件包處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有接受肌骨超聲引導(dǎo)下行PRP技術(shù)的患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、注射區(qū)皮膚淤血、患肢麻木感等不良反應(yīng)。術(shù)后6周行肌骨超聲復(fù)查半月板愈合情況，所有觀察組19例患者均出現(xiàn)半月板裂紋處模糊影像，術(shù)后12周再次復(fù)查肌骨超聲顯示半月板撕裂修復(fù)術(shù)后裂紋處回聲趨于正常。而對(duì)照組超聲復(fù)查時(shí)相對(duì)愈合滯后。術(shù)后6周、術(shù)后12周的Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分及兩組患者膝功能恢復(fù)評(píng)分，觀察組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后12周復(fù)診VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分以及適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定方法評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后12周復(fù)診VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分以及適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定方法評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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3 討論

“肌骨超聲”是近年來在國(guó)內(nèi)興起的超聲診斷技術(shù)，是常規(guī)的超聲診斷設(shè)備，通過專用高頻超聲探頭對(duì)人體肌肉、軟組織及骨骼病變進(jìn)行明確診斷的超聲檢查方法。其具有能夠?qū)∪狻⒓‰斓倪\(yùn)動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是高頻探頭的應(yīng)用，細(xì)微分辨率顯著提高，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等組織病變，因而，肌骨超聲對(duì)半月板損傷的診斷價(jià)值越來越高。同樣，應(yīng)用于臨床穿刺上能夠更精確地定位關(guān)節(jié)囊，避開骨性組織，動(dòng)態(tài)顯示進(jìn)針方向及深度，準(zhǔn)確注射藥物或PRP，并且超聲具有無放射性、無輻射、便攜、即時(shí)顯像等優(yōu)點(diǎn)[5]。臨床實(shí)踐中，操作人員大多采用盲法穿刺進(jìn)行藥物注射治療，往往由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足或者穿刺進(jìn)針方向不同導(dǎo)致治療效果不佳。許育兵等[6]研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)的穿刺注射成功率為100%，盲刺穿刺僅為81.1%，提示超聲引導(dǎo)下穿刺優(yōu)于盲法穿刺。同樣，李曉勤等人[7]在超聲引導(dǎo)下屈膝90°從外側(cè)膝眼處進(jìn)針至內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)腔，清晰顯示針尖及注射藥物流動(dòng)影像，結(jié)果穿刺成功率達(dá)到98%。因此，肌骨超聲的應(yīng)用對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射而言其成功率大大提高。

自體PRP技術(shù)早在20世紀(jì)70年代就已有促進(jìn)組織愈合的相關(guān)報(bào)道，至今已成功應(yīng)用于頜面外科、整形科、骨科、足踝外科等領(lǐng)域[1]。PRP相當(dāng)于濃縮的血小板，而5 mL血漿中血小板含量超過106/μL，其作用機(jī)制是將高濃度的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子及其他生物活性蛋白注入損傷組織，以最大程度地促進(jìn)組織愈合并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。PRP作用于半月板的損傷區(qū)域能夠促進(jìn)軟骨化生及毛細(xì)血管形成，提高局部血液供應(yīng)。大量動(dòng)物體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)[8-10]證實(shí)，PRP對(duì)提高半月板細(xì)胞活性及細(xì)胞再生有積極作用，因其含有大量的纖維蛋白，為半月板修復(fù)提供了支架。何罕亮等[11]對(duì)28例關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)后患者進(jìn)行對(duì)照研究，14例患者聯(lián)合使用PRP，隨訪3～12個(gè)月，PRP組患者Lysholm評(píng)分及KOOS骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分較對(duì)照組均顯著提高。陳玉書等[12]研究提出PRP可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增生和細(xì)胞外基質(zhì)的積聚對(duì)軟骨損傷進(jìn)行修復(fù)，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性損傷具有良好的療效。A Hamid等[13]通過一項(xiàng)納入28例急性繩肌損傷患者的RCT發(fā)現(xiàn)PRP配合康復(fù)鍛煉較單純康復(fù)鍛煉顯著縮短患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)所需時(shí)間，并減輕疼痛嚴(yán)重程度。PRP臨床使用同樣有注意點(diǎn)及禁忌證，譬如感染、發(fā)熱、腫瘤患者；血小板減少癥、血小板功能不全等患者不宜使用。PRP濃度方面選擇一般以3～5倍自身濃度的PRP為治療適合濃度，濃度過高或過低都會(huì)影響自身膠原蛋白的合成。

半月板損傷修復(fù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練已廣泛開展，尤以近20年運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展更是帶動(dòng)了半月板損傷術(shù)后的規(guī)范化康復(fù)流程發(fā)展。無論是保守的康復(fù)治療還是加速康復(fù)治療方案，在影響康復(fù)進(jìn)展速度的因素中始終要考慮半月板撕裂的大小、撕裂的部位、修復(fù)固定技術(shù)、縫合材料等。康復(fù)治療師對(duì)膝關(guān)節(jié)和半月板生物特性及力學(xué)原則應(yīng)有一定的理解，對(duì)有效推進(jìn)康復(fù)進(jìn)程十分重要，術(shù)后負(fù)重對(duì)于半月板撕裂區(qū)的負(fù)荷、瘢痕的影響，膠原結(jié)構(gòu)的再生有多少影響都應(yīng)該了解。任何一個(gè)閉鏈運(yùn)動(dòng)、成角運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特性如何也需考慮。通常狀況下，正常步態(tài)中，膝關(guān)節(jié)上的壓力會(huì)達(dá)到正常體質(zhì)量的2～3倍，半月板承擔(dān)40%～60%的重量。而成角運(yùn)動(dòng)中，通過半月板的壓力還會(huì)增加25%～50%。本研究中主要觀察超聲引導(dǎo)下的PRP技術(shù)對(duì)康復(fù)進(jìn)程的影響，術(shù)后發(fā)現(xiàn)觀察組患者半月板愈合進(jìn)程相對(duì)縮短，患肢疼痛感受度大大減輕，故PRP治療半月板損傷能顯著減輕患者疼痛不適感，促進(jìn)功能恢復(fù)，并且兩次隨訪結(jié)果評(píng)分都在增加。本研究中所有病例均為半月板損傷，為防止出現(xiàn)不必要的變量影響研究結(jié)果，故嚴(yán)重的半月板損傷患者、全切除患者、合并有前交叉韌帶損傷且重建的患者等未收入研究中，因此研究樣本量偏小。但通過觀察評(píng)定得出結(jié)論仍然支持觀察組患者的恢復(fù)較對(duì)照組優(yōu)。超聲引導(dǎo)下的注射更加為患者提供了一種精準(zhǔn)康復(fù)的治療選擇，具有很高的臨床價(jià)值。目前PRP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于軟組織損傷疾患，如肌肉損傷、肌腱病、軟骨損傷等，季鋒等[14]認(rèn)為對(duì)于軟組織損傷傳統(tǒng)的制動(dòng)、消炎、理療和康復(fù)鍛煉均具有不確定性，早期的局部注射糖皮質(zhì)激素有一定療效，但多次反復(fù)注射反而會(huì)引起軟組織局部變性，因此他們認(rèn)為軟組織的損傷及退變治療必須從單純抗炎轉(zhuǎn)向修復(fù)或抗炎與修復(fù)并舉。

肌骨超聲引導(dǎo)下的PRP技術(shù)對(duì)于半月板損傷術(shù)后的康復(fù)是安全且有效的方法，可以在很大程度上緩解患者的疼痛，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，增強(qiáng)患者的信心，有助于縮短康復(fù)進(jìn)程。因本研究隨訪時(shí)間較短，故PRP的遠(yuǎn)期效果如何仍有待進(jìn)一步研究。