獨立醫學實驗室與臨床的交流溝通

崔智恩 邱亨嘉

【關鍵詞】獨立醫學實驗室;臨床溝通

獨立醫學實驗室又稱第三方醫學實驗室，是指具有獨立法人資格，能夠獨立從事臨床檢驗或病理診斷的專業性檢驗機構。它與醫療機構建立業務合作關系，收集與檢測這些機構采集的標本，并將檢驗結果送回所屬機構。其最大的優勢是資源共享，以實現醫院、患者和社會共同獲益為目標，因此醫學檢驗結果的質量控制往往成為各醫療機構選擇第三方醫學檢驗機構的首要評定標準[1]。

現代檢驗醫學理念要求檢驗人員的工作模式轉向以患者為中心，并參與臨床的診斷和治療[2]。隨著循證醫學向個體醫學和精準醫學的發展，檢驗項目日益增多、復雜程度越來越高，臨床更加迫切地需要專業系統的檢驗結果與解釋[3]。與此同時，醫學實驗室被動輔助的地位悄然發生變化，臨床醫生在診斷中對實驗室數據的依賴度不斷上升，溝通顯得十分迫切和必要[4]。

1檢驗全過程的溝通阻礙?

檢驗全過程通常指從檢驗申請到檢驗結果報告的過程，可細分為檢驗前前、檢驗前、檢驗中、檢驗后和檢驗后后，等五個階段[5]。獨立醫學實驗室與醫院檢驗科不同，檢驗全過程不僅需要運送標本和簽發報告，還需要進518055行信息的轉換和傳輸[6]（圖1）。在這樣相對分離的環境下，難免造成實驗室與臨床交流溝通的不暢。除此之外，缺乏共識及人員水平不足也是很大的阻礙[7]。

美國的臨床病理體系，檢驗結果解釋可由經過專業培訓的臨床檢驗病理專科醫師提供[8]。在中國，臨床檢驗報告必須由執業醫師出具[9]。盡管我國從2001年起設立檢驗醫師崗位[10]，檢驗醫師的發展仍存在諸多問題：檢驗醫學教育體制的改革、高級檢驗醫師人才稀缺、檢驗醫師的崗位職責不明等[11]。

另外，受中國醫生多點執業機制的限制，有資質醫生往往更傾向于在大型醫療機構工作，導致可調配到獨立醫學實驗室的醫生更加稀少，檢驗人員的結構和素質差別明顯[12]。正因此，臨床和檢驗“各行其是”的“矛盾”普遍存在于獨立醫學實驗室，例如：合格標本的標準判斷，拒收標本的原則，醫師必須提供的臨床信息等，都缺乏溝通。由于沒有形成共識，致使各自對檢驗結果的解釋具有片面性[13]。

2交流溝通的內容及方式

國際標準化組織（International Organization for Standardization， ISO）頒布的ISO15189：2012文件要求，實驗室不僅要內部溝通，還應該與外部機構之間建立適宜的溝通程序，確保檢驗前、中、后全過程以及質量管理體系的有效運作。明確了實驗室要提供咨詢服務及投訴解決辦法。

其中，咨詢服務的內容包括：為選擇檢驗和使用服務提供建議（包括所需樣本類型、臨床指征和檢驗程序的局限性以及申請檢驗的頻率）;為臨床病例提供建議;為檢驗結果解釋提供專業判斷;推動實驗室服務的有效利用;咨詢科學和后勤事務（樣品不滿足可接受標準的情況）。ISO15189：2012還特別指出，做專業判斷的人員應具備適當的理論和實踐背景及經驗，并建議對人員能力進行評估[14]。以ISO15189：2012為理論依據，想要不斷完善獨立醫學實驗室與臨床的交流溝通機制，應從檢驗全過程具體探討，分析思路如圖2所示。

圖 2：溝通方式及內容的分析思路

2.1檢驗前前

檢驗前前階段，獨立醫學實驗室與合作單位簽訂服務協議，針對不同的客戶需求提供特色的定制服務。所以檢驗項目的設置或是套餐的制定需要與臨床進行溝通，共同決定合理的服務范圍。

目前國內多數獨立醫學實驗室開展了許多新項目，但大部分采用的是試劑生產廠商制定的參考值。而參考值是判斷實驗結果有無診斷意義的標準，不同檢測系統，不同人種，甚至不同地域的參考值都有不同。這就更需要獨立醫學實驗室與臨床交流溝通，提供每項檢驗結果的參考值、臨界值和危急值，及如何準確判斷分析監測結果。

危急值的報告也是檢驗工作的重點。依據合理設定的檢驗項目危急值，有異常的指標應及時積極主動地與送檢單位取得聯系，告知結果，為及時采取搶救措施及診療贏得寶貴時間，也減少臨床被動等待檢測結果而耽誤診治引起醫療糾紛的發生。

2.2檢驗前

大多數實驗室差錯實際發生在檢驗前階段[15]，為了保證之后每一步的高質量運作，非常有必要在此階段加強與臨床的溝通與合作。

檢驗申請單是連接醫療機構與獨立實驗室的首要關鍵。在檢驗全過程的起始端，就需要醫生認真、完整地填寫檢驗申請單，特別是患者存在有可能干擾檢查結果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關的既往史，以及留取標本和送檢標本的時間等。這些信息看似細微，實則能夠對檢驗結果產生十分重大的影響。

一般來講，痰液標本的微生物檢驗通常不做厭氧培養，而深部膿腫標本常需做厭氧菌培養，像這種比較固定的項目申請特點，可在申請單上反映出來，以便于臨床醫師正確選擇。因微生物標本的采集時間和送檢時間對檢驗結果影響很大，故在微生物檢驗申請單上不僅要有送檢時間，而且還要有采樣時間。諸如此類的一些與申請單格式和內容有關的問題，都應由實驗室與臨床醫生通過溝通和研討而確定，必要時可以在申請單中設置“必填項目”。

另外，送檢獨立實驗室的標本采集常常由醫療機構的護士來完成，實驗室較難控制其質量。因此，有必要加強與臨床的交流，說明標本采集對檢驗結果的影響及其原因，與臨床醫護人員共同制定標本采集的規范。實驗室制定的《標本采集手冊》應當分發到各個送檢單位，并對標本采集人員進行常規培訓及定期抽查。同時監測不合格標本數量及原因，對發生頻率高的單位加強管理。

2.3檢驗中

檢驗中階段涉及到多因素的共同作用，內外部的交流溝通亦不可少。

信息的轉換貫穿檢驗流程，申請單信息的錄入，標本條碼的粘貼，異常值的提示，設備數據的傳輸，檢驗報告的傳送都離不開信息系統的支持。但從另一層面思考，信息系統的不互通也是阻礙交流的原因，獨立實驗室必須爭取與更多送檢單位的信息對接，才能避免每次轉換可能造成的信息缺失或錯誤。

另一方面，人員培訓再教育是檢驗工作質量的保證。在充實理論培養的同時應該針對實驗室特色的設備、技術加強實踐技能的訓練，進而與臨床醫療機構的培訓接軌，對各亞專業進行整合、重組。面對相關咨詢服務和投訴處理，注重培養人員分析與解決問題的綜合能力。

2.4檢驗后

檢驗后階段，是結果產生、報告發送的重要環節，實驗室與臨床不僅僅存在書面的交流還應包括售后的信息咨詢。

研究表明，由臨床實驗室專業人員提供的檢驗結果解釋能縮短診斷時間、提高診斷的準確性[16]。正確進行檢測后的咨詢，尤其是檢測結果的解釋，是咨詢服務的核心內容，但也存在最多的問題。解釋好檢測結果，幫助臨床準確、合理地使用當前最有效的臨床依據，對患者采取正確的醫護措施。實驗室應該設立電話或書面的咨詢程序，培訓基本的客戶服務話術，遇到專業性較強的問題應轉接實驗室專員處理，同時保證記錄的完整可追溯。

2.5檢驗后后

檢驗后后階段是形成全流程閉環的關鍵，也是實驗室獲取多方反饋，自我提升的重要一環。實驗室每次開展內部管理評審，都應將臨床溝通的相關記錄及指標納入到考察范圍，形成實驗室與臨床的雙向評價，促成更有效的溝通。

臨床及患者對于獨立實驗室檢驗的滿意度調查是必不可少的。主要可以通過：檢驗質量、服務態度、報告及時性、特殊加急服務等方面來評定，目的在于吸納多方的反饋，幫助實驗室制定具體的改進措施，完善內部的管理體系。

3總結

縱觀獨立醫學實驗室的檢驗全過程，每一個環節都需要與臨床密切交流溝通。盡管雙方工作內容有分割，但責任重擔并無差異。獨立醫學實驗室相較于一般的臨床實驗室，更應該拉近與臨床的距離。檢驗人員與臨床醫護人員應不斷地進行學術交流和信息溝通，把有限的實驗數據變為高效的診斷信息，更多且更直接地參與臨床疾病的診斷和治療。

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作者簡介：

崔智恩（一作），清華大學醫院管理研究院碩士生，研究方向：醫院流程管理及風險應急管理

邱亨嘉（通訊作者），清華大學醫院管理研究院副院長、教授，臺灣高雄醫科大學醫務管理和醫療資訊管理系教授，研究方向：療效和成本效果分析、老人和長期照護管理、醫療機構績效評估。