老年腦外傷擴大去骨瓣減壓術后硬膜下積液的臨床治療研究

張魯林 黃普鑫 崔延芳

【關鍵詞】腦外傷;去骨瓣減壓術;硬膜下積液

腦水腫、顱內出血等并發癥是導致顱腦損傷的主要原因，而顱腦損傷常見處理模式為藥物治療、外科手術等，其中約有60%患者可采取保守治療[1]，而對于顱內壓持續≥20mmHg，并且CT顯示顱內血腫比較大或者腦室壓閉患者需要采取開顱去骨瓣減壓術（DC）治療。但DC手術可能會引起硬膜下腦積液、腦積水以及感染或者癲癇等，而臨床常見的硬膜下腦積液。根據以上情況老年腦外傷擴大去骨瓣減壓術（DC）后硬膜下積液的臨床治療方法及效果。

1資料與方法

1.1基礎資料

2016年7月至2018月1日在我院接受腦外傷DC術后并發硬膜下積液的15例老年患者。納入標準：腦外傷史行DC治療;DC術后出現硬膜下積液;年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標準：既往顱腦外傷以及顱內感染史;合并重要臟器損傷患者;醫源性感染患者。致傷原因：跌倒5例，高空墜落3例，交通事故7例。男性患者7例，女性患者8例，年齡61-76歲，平均（68.2±3.1）歲。

1.2方法

1.2.1硬膜下積液診斷標準

縱裂間硬膜下積液>3mm或者額顳頂部積液>5mm;頭顱CT顯示兩側側腦室額角距最寬值與同水平雙側大腦額葉表面距離比值>33%。

臨床表現：積液在術后2-14d出現，減壓區頭皮膨脹伴隨不同意識障礙;CT掃描顯示積液量為20-100mL。

1.2.2治療方法

4例患者行行鉆孔引流術治療，術后硬膜下積液消失，術后1周夾閉引流管后積液復發，給予腰大池持續引流治療。5例患者同側硬膜下大量積液因此行頭皮穿刺減壓后再進行腰大池引流術，3例患無腦疝，靜脈留針頭皮穿刺引流治療，其中1例患者硬膜下積液小玉30mL治愈，另外2例積液>30mL治療無效后轉為腰椎穿刺術治療;最后3例患者采取腰穿刺將腦脊液排出后，根據骨窗張力每日或者隔日腰椎穿刺術治療。上述患者治療過程中骨窗處采取自粘彈力繃帶加壓包扎。

1.3治療效果評定

治療后使用CT復查硬膜外腦脊液基本消失為痊愈，術后對患者開展1年隨訪，分析復發情況。

2結果

15例患者積液基本消失，臨床癥狀改善，1例患者出現顱內感染，抗生素治療后痊愈，3個月后行顱骨成形術，隨后隨訪1年無復發。

3討論

DC為治療腦外傷重要手段，臨床療效明顯，但是術后引發的并發癥也不可忽視。而腦積液是常見的一種并發癥，出現該種現象主要是因為：硬膜下腔形成，這是腦脊液形成的基礎，硬腦膜與蛛網膜之間沒有明顯分解，由連續的2層細胞組成;蛛網膜屏障細胞術位于蛛網膜最外層的細胞，具有較多和加大的細胞連接而成，并且包含了連續的基底細胞。在病理侵襲或者外傷情況下蛛網膜屏障以及硬膜邊緣細胞受到撕裂損傷，導致硬腦膜與蛛網膜分離，形成腔隙。而DC治療時，需要快速降壓，受力梯度出現后同側大腦快速膨脹至骨窗，進而影響對側的硬膜下腔間隙，從而產生硬膜下積液[2]。第二種原因為腦損傷后腦組織向顱腔內移動，導致腦表面和外側等多處蛛網膜撕裂損傷，DC治療出現壓力梯度，使得腦脊液經破口流出。

臨床處理該種硬膜下積液方法較多，本次臨床資料中鉆孔引流獲得短期效果理想，但是硬膜下積液量較多患者療效比較差，腰椎穿刺和腰大池引流技術治療獲得效果較為理想。主要原因為：少量硬膜下積液患者蛛網膜破口比較小，頭皮穿刺后積液基本抽出完全，加壓包扎治療可促進蛛網膜破口和腦組織黏連，因此愈合快。第二為頭皮穿刺、顱骨鉆孔以及腹腔分離手術雖然可以消除硬腦膜下積液，但是術后硬膜下壓力低于蛛網膜下腔壓力，使得蛛網膜破口難以愈合，導致治療失敗。第三位硬膜下腔與脊髓蛛網膜下腔不直接相通，腰椎穿刺或者腰大池引流使得蛛網膜下腔以及腦室內腦脊液下降后蛛網膜將會緊貼腦皮層，從而促進蛛網膜破口愈合，因此治療效果理想[3]。本次經相應的治療后，15例患者均痊愈，1例患者術后出現感染，但經抗生素等治療后痊愈，術后1年患者均無復發情況，說明以上處理模式效果理想。

頭皮穿刺引流操作簡單，對于少量同側硬膜下腦積液治療效果理想，腰椎穿刺以及持續腰大池引流治療效果顯著，因此可作為臨床首選;但是大量硬膜下積液并且出現腦疝患者進行腰大池引流術治療風險比較大，需要先進行鉆孔引流或者頭皮穿刺引流再進行腰大池引流。后續臨床應用中需要根據患者具體情況采取合適治療措施。

【參考文獻】

[1]王洪亮，謝永勝，尚景瑞，等. 重型顱腦損傷去骨瓣減壓術的并發癥分析〔J〕. 中國急救復蘇與災害醫學雜志，2016;11（3）：233-235.

[2]葉忠興，黃紹寬，袁邦清，等. 局部穿刺引流術與腰椎穿刺引流術治療去骨瓣減壓術后硬膜下積液的療效分析[J].中國臨床神經外科雜志，2014，19（5）：303-304.

[3]金衛星， 陸遙， 雷萬生， 等. 去骨瓣減壓術后硬膜下積液的形成原因及治療[J]. 中華神經外科疾病研究雜志， 2011， 10（3）： 269-270.