醫院成本核算內部控制的探討

劉欣

[摘 要]成本核算是醫院成本管理的基礎工作，是新醫改中的重要環節。成本核算信息是制定醫療服務價格和實行DRGS付費改革的重要依據，是平衡醫院經濟效益和公共效益的重要環節，能有效解決“看病難、看病貴”等醫患矛盾問題。

[關鍵詞]成本核算;內部控制;醫院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.08.005

[中圖分類號]F239.45;R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）08-00-02

0? ? ?引 言

隨著醫改工作不斷推進，廣西壯族自治區所有公立醫療機構都取消了藥品（中藥飲片除外）和醫用耗材加成，這對于公立醫院來說，既是機遇也是挑戰。目前，醫療費用逐年增加，政府對醫療機構投入不足，醫院醫療服務成本急劇增加，在全國整個醫療市場越來越激烈的競爭環境下，為了站穩腳跟并實現可持續發展，公立醫院必須加強醫院成本核算，強化內部運行管理，提高運行效率，合理控制支出，降低醫院運營成本，提高醫療服務水平，實現成本最優化目標。

1? ? ?醫院成本核算內部控制的定義

醫院成本核算內部控制是成本核算管理體系控制、成本計劃控制、成本核算控制、成本分析控制、成本控制和成本考核和評價控制等一系列行為的總稱。成本核算應遵循合法性、可靠性、相關性、分期核算、權責發生制、按實際成本計價、收支配比、一致性和重要性等原則。

2? ? ?醫院成本核算的主要風險

①成本管理組織體系不健全，成本管理部門、各部門之間職責分工不明確，崗位設置不合理，難以形成相互配合、有效協作的聯動工作機制。②未編制醫院成本計劃，或者醫院成本計劃編制不科學，導致醫院成本核算工作與運營計劃脫節，甚至可能阻礙醫院運營目標實現。③成本核算費用歸集與分配不合理，核算方法不規范，核算內容不全面。成本核算工作手段落后，信息化程度低。④沒有定期編制成本報表，或者成本報表編制不規范，未定期開展成本數據分析、報告和反饋工作，或者成本分析方法選擇不恰當，成本分析指標設置不科學、不全面。⑤醫院成本控制能力相對薄弱，僅停留在反映事后成本信息，未能在事前、事中、事后對成本形成全過程進行控制。⑥未建立有效的激勵約束機制，績效考核結果未得到有效運用，不能真正發揮對成本的促進作用。

3? ? ?醫院成本核算內部控制目標

醫院成本核算內部控制目標主要分為6個部分：①建立健全成本管理組織體系，制定成本管理規章制度;②根據年度預算，科學合理地編制成本計劃明細，實現對醫院成本的全過程控制;③明確醫院成本核算的范圍、標準、程序和方法，使成本核算工作科學化、規范化，確保醫院成本核算工作能夠高效開展;④定期對成本核算數據進行分析，根據成本運行規律，找出成本控制的潛力并制定相應措施，降低醫院運營成本，提高醫院成本管理水平;⑤加強成本控制，在保證醫療質量和醫療安全的前提下，通過改變管理方式、使用方法等，努力實現醫院成本最優化的目標;⑥建立和完善成本控制考評制度、績效激勵體系，定期開展成本考核，將成本控制效果納入科室績效考核體系，促進各科室自覺控制成本，降低費用。

4? ? ?醫院成本核算關鍵控制措施

4.1? ?建立健全成本核算管理體系

4.1.1? ?成立成本管理工作領導小組

醫院院長擔任組長，各分管副院長和總會計師擔任副組長，成員由財務科、醫務科、護理部、設備科、后勤部、信息科、拓展辦、績效辦等相關部門負責人組成。領導小組是成本管理的決策和監督機構，主要負責督促各核算部門落實工作任務，確定醫院成本管理工作制度和流程，明確成本核算對象，如核算科室、核算項目及核算病種等，明確成本管理考核制度和指標。根據成本分析數據和合理化建議，確定年度醫院成本控制方案。

4.1.2? ?財務科下設專門的成本管理辦公室

成本管理辦公室負責成本管理領導小組的日常具體工作。成本管理辦公室應最少設置2名專職成本會計，負責成本核算和成本分析工作。主要職責是做好成本數據歸集、成本核算、定期編制成本報表。開展成本分析，提出成本控制建議，為醫院決策、管理提供支持和參考。參與成本考核制度制定，草擬成本考核方案交領導小組討論決定，并協調組織實施。

4.1.3? ?確定兼職或全職成本核算員

醫院各臨床醫技科室設置兼職成本核算員，其他職能科室確定成本核算員。按照領導小組部署，在成本管理辦公室的指導下，按照要求定期完成本科室成本核算相關信息和資料記錄、統計、核對和報送工作，將成本核算信息及時反饋給科主任、護士長，結合科室實際情況實施成本控制。

4.2? ?做好成本計劃控制

年終，成本管理辦公室應統計全年成本數據，并在歷年成本報表的基礎上認真分析各種費用構成，通過對計劃與實際結果的差異分析、與同一區域同性質其他醫院先進成本控制水平相比，找出醫院超成本計劃的原因，掌握成本變動規律，充分挖掘潛力，草擬下年度成本計劃，交領導小組審議通過。真正做到將成本控制從事后控制轉變為全程控制，有效降低醫院的運營成本。

4.3? ?執行成本核算控制

①加強成本管理人才隊伍建設。引進高素質的成本管理人員，尤其是具有復合型知識結構的成本管理人員，加強對現有成本管理人員的培訓，提高人員的業務素質和能力。②建立以財務部門為主、各科室和各職能部門積極參與的聯動機制，在財務部門的牽頭組織下，醫務科、護理部、設備科、后勤科、信息科等部門積極配合，提供信息、完善管理，并組織各臨床醫技科室定期召開成本管理會議，及時反饋各科室項目運行信息，加強溝通與協作，以真實地反映成本核算信息。③按照“誰受益、誰負擔”的原則，合理歸集與分配院級、各科室、各項目的成本費用。成本核算辦公室以各科室作為獨立核算單元，每個核算單元單獨計算所有收入、費用。選擇恰當的核算方法進行成本計算，確保成本真實、可靠，并具有可比性。按病種計算成本時，如“卵巢良性腫瘤”，按照臨床路徑規范，應將患者從診斷到手術治療出院整個過程所耗費的醫療項目成本、藥品成本和單獨收費的耗材成本進行累加，從而得到該病種的成本費用。④結合醫院自身需求和實力，引進適合醫院發展的成本核算系統，提高成本核算的信息化水平。系統建設既要與HIS系統連接，也要充分考慮醫院人、財、物等方面的對接融合，實現院內數據共享。數據采集應適應不同的需求，根據管理目的的不同，提供不同類型的數據，確保成本核算系統既可以滿足日常工作需求，也可以滿足領導層管理需求。通過信息系統管理，可以節約煩瑣的人工操作，準確簡便，提高成本核算質量和效率。

⑤定期編制成本報表并按要求上報。

4.4? ?開展成本分析控制

①制定并落實定期成本分析報告和反饋制度。成本管理辦公室應定期對醫院成本核算結果進行分析，包括醫院層面、科室層面的成本構成和差異分析，找出成本變動的原因，組織各科室負責人召開成本分析會議，向各科室反饋成本分析結果，有針對性地進行整改。②選擇合適的成本分析方法。常見的成本分析方法有趨勢分析法、結構分析法、量本利分析法等，成本管理辦公室要根據各項目的具體情況選擇相應的方法分析成本差異、變動及產生的原因，制定降低成本的措施，編制分析報告。③建立成本分析指標體系。結合新醫改和醫院精細化管理的要求，具體分析指標有：醫療業務量、百元收入衛生材料消耗、百元固定資產收入、人員支出占業務支出比重、管理費用率等。通過分析各類經濟指標，及時反映醫院的成本水平和經濟管理狀況。④充分運用成本分析結果。成本分析結果可以用于醫院預算管理、績效考核、改善管理和開展重大新項目，如大型醫療設備采購，醫療服務價格市場化定價等內部決策制定。充分發揮成本分析的指導性作用，提高決策的科學性和合理性。

4.5? ?抓好成本控制

①實行醫院成本全過程控制。如CT項目，需要在其購置、運營、維修、折舊過程中進行科學有效的成本管理。采購前做好可行性分析，對實際需求和設備的工作飽和度進行規劃，有效合理地配置醫院資源。采取公開招標方式采購，在確保采購質量的同時，降低采購成本。②細化成本控制方案，完善成本控制方法。成本核算單元應盡可能最小化，進行全員、全過程、全方位管理，從而降低成本，減少浪費。結合醫院業務的實際情況，運用不同的成本控制措施，有效地降低醫院運行成本。

4.6? ?實施成本考核與評價控制

①建立并完善全成本控制考核機制，及時做好成本管理的效率和效果評價。明確考核對象、指標、內容和相應的分值，考核結果的認定、反饋及考評方法等，每月開展成本控制考核，實現以績效評估為中心的成本控制管理。②健全科學合理的績效考評指標體系。醫院在分析預算執行和資金保障的基礎上，充分考慮經濟社會效益、醫療服務質量、風險難易程度、新項目開展、科室管理與發展等方面，設置收入成本率、成本結構比率、次均收費與成本比較、設備資產收益率、門診次均護理成本、床位使用率和收支結余率等成本效益考核指標，并設置合理的指標權重，實現成本控制考核評價工作規范化、標準化、科學化。③建立健全成本控制績效激勵機制，將成本控制納入醫院績效分配方案。由醫院績效辦根據醫院績效分配方案，結合成本控制考核結果進行獎勵和扣罰，保證成本控制考核落到實處。各科室成本控制與績效考核掛鉤，促進科室自覺控制可控成本，減少資源浪費。隨著政府對行政事業單位內部控制工作的日益重視，醫院成本核算內部控制工作越來越重要。加強醫院成本核算內部控制建設，需要醫院內部各相關部門協調配合，一方面，建立健全成本核算管理制度，加強成本控制管理;另一方面，落實成本控制考核激勵績效，真正做到降低醫院運營成本，提高醫院管理效益，使醫院在新醫改中立于不敗之地。

主要參考文獻

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