右美托咪啶麻醉在高血壓白內障患者手術中的應用

周麗

作者單位：廈門大學附屬廈門眼科中心麻醉科，福建 廈門 361000

白內障屬于眼科常見致盲病癥，多見于40歲以上的患者，且發病率隨年齡增長而升高，基于此特點，患者常合并高血壓之類的全身性疾病[1]。白內障的臨床治療措施為手術治療，而高血壓在手術過程中可能導致術中眼壓升高﹑出血等意外事件發生，造成患者手術成功率降低這一不良后果[2]。因此，合并高血壓白內障患者需采取相應措施控制血壓，以保證手術順利完成。眼科手術相對而言創傷相對較小，局部神經阻滯麻醉相較全身麻醉而言，已顯現出抑制機體神經內分泌應激反應，加速患者術后恢復的優勢[3]。右旋美托咪啶屬于α2腎上腺素能受體激動劑，具備高選擇性，能產生劑量依賴性的鎮靜﹑鎮痛作用[4]。本研究旨在探究球周神經阻滯復合右旋美托咪啶鎮靜麻醉對合并高血壓白內障患者手術中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究對象 選取2017年6月—2019年6月于我院接受白內障手術的84例84眼合并高血壓白內障患者為受試對象，使用隨機數字表法分為試驗組與對照組，兩組患者各42例42眼。兩組患者性別﹑年齡﹑病程﹑美國麻醉師協會（ASA）分級等一般臨床資料比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標準：（1）符合白內障診斷標準[5]者；（2）成年且年齡≤80歲者；（3）ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級者；（4）合并高血壓者；（5）知情同意者。

1.1.3 排除標準：（1）對研究使用麻醉藥物有過敏反應者；（2）合并精神類疾病或認知﹑聽力障礙者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）非首次行眼科手術者；（5）近三個月內在麻醉狀態下行外科手術者；（6）長期使用精神類鎮靜藥物者；（7）合并嚴重肝腎功能異常者；（8）合并慢性心律失常者。

1.2 手術方法

所有患者術前常規禁食水8 h，進入手術室后開放輸液，靜脈滴注予以復方乳酸鈉林格注射液6 mL/kg，予以經鼻導管吸氧，流量為2 L/min。常規監測患者心電圖（ECG）﹑心率（HR）﹑舒張壓（DBP）﹑收縮壓（SBP）﹑體溫（T）﹑脈搏氧飽和度（SpO2）。對照組患者予以球周神經阻滯，具體方法為：2%利多卡因﹑0.75%布比卡因各3 mL，等量混合后行球周神經阻滯麻醉。對照組患者靜脈注射與試驗組患者使用右旋美托咪啶等量的生理鹽水。試驗組患者在對照組基礎上靜脈予以右旋美托咪啶（生產企業：四川國瑞藥業有限責任公司；規格：2 mL：0.2 mg；國藥準字：H20110097）負荷量1 μg/kg，10 min內注入完畢后行球周神經阻滯。患者術中持續泵注，泵注速率設置為0.1～0.2 μgμg·kg-1·h-1，使患者達到適宜鎮靜深度。若患者泵注過程中出現打鼾﹑SpO2＜92%，或意識模糊﹑與之語言交流無反應時即刻停止泵注，否則在患者手術結束前1 min停止輸注。所有患者在手術過程中，出現DBP＞100 mmHg﹑SBP＞180 mmHg時，及時予以烏拉地爾行降壓處理；出現HR＞100次/min或＜50次/min時，予以艾司洛爾或阿托品；血壓＜基礎值的30%或＜90/60 mmHg時，予以麻黃堿提升血壓。兩組患者的麻醉醫師﹑手術醫師均為同一組。

1.3 麻醉鎮靜程度評估標準

所有患者均于術后即刻﹑術后2 h使用Ramsay評分[6]進行麻醉鎮靜程度評估。Ramsay評分分為6級，以1﹑2﹑3級為患者清醒層次，4﹑5﹑6級為患者睡眠層次。Ramsay評分分級越高表示患者鎮靜程度越深。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術前（T0）﹑手術開始即刻（T1）﹑術中1 min（T2）﹑術中3 min（T3）﹑手術結束（T4）時血流動力學指標（HR﹑DBP﹑SBP）變化情況，比較兩組患者術后即刻﹑術后2 h麻醉鎮靜程度（Ramsay評分），比較兩組患者麻醉情況（麻醉持續時間﹑停藥后至患者運動恢復時間﹑術中追加麻藥）差異，比較兩組患者術中及術后24 h內不良事件發生差異。

1.5 統計學方法

本研究采用的統計學軟件為SPSS 20.0，計數資料全部以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料全部以（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間血流動力學指標比較

試驗組患者T1﹑T2﹑T3﹑T4時，HR﹑DBP﹑SBP均低于對照組（P＜0.05）；試驗組患者T1﹑T2﹑T3﹑T4時，HR﹑DBP﹑SBP均較T0時降低（P＜0.05）；對照組患者T1﹑T2﹑T3﹑T4時，HR較T0時升高（P＜0.05），T2時DBP較T0時升高（P＜0.05），T1﹑T2時SBP較T0時升高（P＜0.05），見表2。

2.2 麻醉鎮靜程度比較

兩組患者術后2 h時Ramsay評分均較術后即刻降低，試驗組患者術后即刻﹑術后2 h時Ramsay評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 麻醉情況比較

試驗組患者麻醉持續時間﹑停藥后至患者運動恢復時間均長于對照組（P＜0.05），試驗組患者追加麻藥率低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 不良事件比較

試驗組患者術中躁動不安發生率低于對照組（P＜0.05），兩組患者血壓異常﹑呼吸抑制﹑心率減慢發生差異無統計學意義（P＞0.05）見表5。

3 討論

白內障屬于年齡相關性疾病，故患者大部分為中老年，機體發生一定程度的衰老退化，對麻醉﹑手術的耐受程度均較差。白內障手術經不斷優化，臨床治療常用的手術方式白內障超聲乳化+人工晶體植入術，其手術時間能控制在10 min內，對患者造成的創傷也較小。但患者對手術產生的緊張﹑恐懼等心理可能導致患者機體交感-腎上腺素系統興奮，引起血壓升高[7]。考慮到高血壓患者本身血管順應性較低，加之手術引起的血壓升高，患者心腦血管事件的發生風險也隨之增加。球周神經阻滯雖然麻醉效果確切，但無法做到完全無痛，故需要有效的鎮靜措施進行輔助。苯二氮卓類藥物雖與鎮痛藥物存在協同效應，但可能導致患者呼吸暫停，合并高血壓白內障患者應該慎重考慮。

組別 性別 年齡（歲） 病程（年） ASA 分級男 女 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級試驗組 19（45.24） 23（54.76） 58.24±8.37 2.8±1.7 6（14.28） 27（64.29） 9（21.43）對照組 17（40.48） 25（59.52） 59.12±8.34 2.9±1.5 8（19.05） 28（66.67） 6（14.28）t 或χ2 值 0.194 0.532 0.315 0.904 P 值 0.659 0.596 0.753 0.636

表2 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（ ，n=42）

表2 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（ ，n=42）

注：與同期對照組比較，aP ＜0.05；與T0 時比較，bP ＜0.05；與T1 時比較，cP ＜0.05；與T2 時比較，dP ＜0.05；與T3 時比較，eP ＜0.05。

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4試驗組 HR（次/min） 79.25±5.58 73.21±6.24ab 68.24±4.57abc 63.75±4.29abd 71.23±6.28abe DBP（mmHg） 86.47±8.14 81.32±5.98ab 70.85±6.33abc 70.13±6.51ab 79.58±5.87abe SBP（mmHg） 144.58±9.35 137.24±8.47ab 123.43±8.56abc 121.58±8.42ab 138.24±9.26abe對照組 HR（次/min） 78.89±5.62 92.14±7.13b 96.78±6.94bc 85.46±5.74bd 81.53±5.16be DBP（mmHg） 87.11±8.03 92.18±9.36b 98.24±6.87bc 89.35±8.37d 88.24±7.29 SBP（mmHg） 145.01±9.68 157.25±9.14b 164.36±8.36bc 148.74±9.47bd 147.25±9.64

表3 術后即刻、術后2 h 兩組患者麻醉鎮靜程度比較（，n=42，分）

表3 術后即刻、術后2 h 兩組患者麻醉鎮靜程度比較（，n=42，分）

組別 時間 Ramsay 評分試驗組 術后即刻 2.36±0.54術后2 h 1.81±0.13 t 值 10.640 P 值 0.000對照組 術后即刻 1.52±0.47術后2 h 1.21±0.11 t 值 6.928 P 值 0.000 t 術后2 h 組間值 22.834 P 術后2 h 組間值 0.000

表4 兩組患者麻醉情況比較[，例（%），n=42]

表4 兩組患者麻醉情況比較[，例（%），n=42]

組別 麻醉持續時間（min） 停藥后至患者運動恢復時間（min） 追加麻藥試驗組 17.39±2.31 11.28±1.84 0（0.00）對照組 14.58±1.28 6.24±1.17 6（14.28）t/χ2 值 6.896 14.980 4.487 P 值 0.000 0.000 0.034

表5 兩組患者術中及術后24 h 內不良事件比較[例（%），n=42]

右旋美托咪啶通過直接作用于機體脊髓及腦干藍斑核區域的α2受體，抑制相關神經遞質釋放及神經元放電，進而產生鎮靜﹑鎮痛作用[8]。本研究結果顯示，試驗組患者麻醉后各時間點HR﹑DBP﹑SBP均低于對照組，說明右旋美托咪啶聯合球周神經阻滯可有效控制患者血流動力學指標。究其原因可能在于：行球周神經阻滯時，麻醉針頭刺激患者眶部肌肉﹑神經，引起患者疼痛﹑焦慮，機體因發生應激反應，導致血壓﹑心率等血流動力學指標發生較大變化；右旋美托咪啶具備神經保護及降低譫妄﹑躁動神經認知能力障礙的作用[9]，患者疼痛程度減輕，有利于穩定血流動力學指標。此前陳耀武等[10]學者研究證實，0.2～0.4 μg·kg-1劑量的右旋美托咪啶對患者心率﹑呼吸頻率均影響較小，能在手術維持輔助鎮靜效果，與本研究結果一致。另一方面，本研究結果顯示，試驗組患者術后即刻﹑術后2 h鎮靜程度均高于對照組患者，說明聯合應用右旋美托咪啶有助于加深合并高血壓白內障患者鎮靜程度，而對照組患者術中血流動力學指標變化更大亦說明對照組術中經歷疼痛更多，復合使用右旋美托咪啶更利于患者鎮痛鎮靜程度加深。許濤等[11]學者研究認為，輔助使用右旋美托咪啶進行鎮靜﹑鎮痛，可加深患者鎮靜程度，與本研究結果一致。

從麻醉效果而言，試驗組患者麻醉持續時間長于對照組，追加麻藥率低于對照組，說明復合使用右旋美托咪啶能有效增強麻醉效果。可能與右旋美托咪啶與鎮痛藥物之間有一定協同作用有關。有文獻報道，右旋美托咪啶對機體α2受體的親和能力是可樂定的八倍，而用量只有可樂定的1/3～1/2[12]，說明右旋美托咪啶鎮痛鎮靜效果顯著。此外，本研究結果顯示，試驗組患者術中躁動不安發生率低于對照組且兩組患者其他不良事件發生差異相近，說明球周神經阻滯復合右旋美托咪啶不會導致患者不良事件增加，安全性較好。此前孫海濤等[13]學者研究證實，右旋美托咪啶在安全劑量范圍內，不會導致引起患者呼吸抑制，可能導致患者心率減慢但影響程度較小，與本研究結果一致。

綜上所述，球周神經阻滯復合使用右旋美托咪啶，有助于穩定合并高血壓行白內障手術患者的血流動力學指標，加深患者鎮靜程度，麻醉效果較好，對患者無明顯不良影響。