三主體雙軌道交互式護理干預在冠心病PCI術后患者延續護理中的應用＊

曹教育 詹玲 張理想 尹丹丹 桂文娟 陳凱兵 馬禮坤

中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院），安徽 合肥 230001

隨著冠心病的診療手段不斷提高， 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為治療冠心病的重要手段之一，具有療程短、創傷小、療效顯著等優點[1]。 但出院患者仍面臨疾病復發、長期服藥、出現并發癥等風險，出院后的負性情緒、治療和護理需求均較高[2,3]。 三主體雙軌道交互式護理干預作為一種新型護理方法，通過對醫院專科護士、社區護士、患者三位主體之間的綜合管理，旨在增強治療效果、改善患者不良預后。研究表明， 三主體雙軌道交互式護理干預應用于多種疾病的護理中均取得較好的效果[4,5]。 本研究將三主體雙軌道交互式護理干預應用于冠心病PCI 術后患者的延續護理中， 旨在降低患者的并發癥及再入院率。 現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017 年8 至12 月收治的冠心病患者，共116 例。 納入標準：①符合美國心臟病學會/協會（ACC/AHA）專家制訂的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》中的診斷標準；②年齡≥45 歲；③發病至住院時間不超過24 h；④均接受PCI 術治療；⑤對于本次研究內容知情，并且在同意書上簽字。 排除標準：①有充血性心力衰竭，左室射血分數(EF)下降小于50%；②入組前30 天內曾有過心力衰竭史；③存在認知障礙；④患有其他大器官疾病。 采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各58 例。 兩組患者一般資料具備可比性，見表1。 本研究經醫院倫理委員會審批通過后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規標準管理，患者出院后，進行定期門診隨訪，由門診專科醫生為其提供常規隨訪，以及藥物治療的相關指導建議。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上開展三主體雙軌道交互式護理，具體如下。

1.2.2.1 構建以冠心病患者及醫院專科護士為主體的醫院延續護理干預軌道 ①通過Excel 建立患者臨床資料數據庫， 在患者出院前責任護士將患者及家屬相關信息完整地錄入數據庫中， 包括患者及家屬姓名、患者的住院號、家庭住址、聯系方式等。 ②設置24 h 熱線電話， 患者出院前告知其熱線電話號碼及出院后出現不適癥狀、 用藥及復診問題撥打該號碼能夠得到專業醫師及時、有效的解答。 ③告知患者在出院15 天、1 個月及3 個月后醫護人員會通過電話隨訪的方式對其進行隨訪， 為患者答疑解惑并提供詳細意見或建議。 ④出院前患者還可以通過關注科室微信公眾號、 添加科室病友微信群的形式了解疾病及用藥相關知識，獲取疑問解答的途徑。

1.2.2.2 構建以冠心病患者及社區護士為主體的社區干預軌道 ①患者出院后， 醫院專科護士與社區護士進行及時有效對接， 幫助社區醫師及社區護士建立患者個人檔案，以便于開展延續護理。 ②社區醫師及社區護士依據患者個人檔案對患者進行定期家庭訪視，具體時間安排為出院后15 天內即完成一次家庭訪視， 再每月對患者進行家庭訪視1 次， 連續3月，有特殊需求的患者（記憶衰退、照護缺失等）酌情增加家庭訪視的次數。 其中社區醫師重點了解患者出院后服藥現狀并進行針對性地用藥指導； 社區護士重點了解患者術后康復現狀， 為患者提供科學有效的飲食、活動指導。 ③邀請社區醫師每月舉辦1 次專科知識講座，鼓勵患者積極參與。 ④加強患者心理護理， 患者術后由于擔心疾病復發及并發癥的發生，常出現不同程度的焦慮、抑郁情緒，社區護士加強與患者的有效溝通、 定期舉辦同社區的病友交流會，同時邀請社區醫師參加，為患者答疑解惑，從而改善患者心理狀態，增強患者的疾病認知水平。

1.2.2.3 三主體雙軌道的交互式護理 ①加強反饋工作： 臨床專科護士與社區護士制定統一的護理規范標準。 患者出院后由社區護士為患者進行個性化護理、健康教育等內容時嚴格遵循規范標準，同時及時和臨床專科護士溝通交流， 便于臨床護士對患者開展針對性的隨訪工作。 當社區護士、醫院臨床護士對患者進行家庭訪視后，雙方及時交流，反饋患者目前情況，從而為患者提供動態、延續性的護理措施。 ②將患者家屬納入交互式互動主體范圍中， 指導家屬如何對患者進行飲食、運動、服藥方面的有效管理，鼓勵家屬為患者提供溫暖、舒適的生活環境，同時要求家屬帶患者每月至醫院門診復查1 次。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者出院3 個月后心臟不良事件（MACE）的發生情況（急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭）及再次住院情況；②出院時以及出院后 3 個月對患者進行抑郁（SDS）、焦慮（SAS）及冠心病知識測評，焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）均由 Zung 編制，量表結構及計分方法均一致，均由20 個條目構成，根據最近 1 周的感受對每個條目分 4 級評定（1～4 分），累積各條目分為量表的總粗分，總粗分×1.25 為量表標準分。 兩個量表的滿分均為100 分，分值越高證明患者的抑郁、焦慮情況越嚴重[6]。 SAS 及SDS 因其良好的信效度，廣泛應用于臨床，亦作為其它量表的效標[7]。 冠心病知識測評采用由肖美蓮等編制的冠心病知識評定量表， 該量表包含冠心病概念、危險因素、誘發因素、臨床表現、檢查方法、治療方法、藥物知識和出院后二級預防知識8 個維度，共計52 個條目。 每個條目均以回答“是”、“否”和“不確定”計分，回答正確的條目計“1”分，回答錯誤和回答不確定記“0”分。 總分為 0～52 分，得分越高提示患者的冠心病知識水平越高。 量表的Cronbach’s α 系數為 0.907，內容效度為 0.88[8,9]。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS22.0 對數據進行描述性分析、兩獨立樣本t 檢驗、Mann-Whitney U 秩和檢驗、Pearson χ2檢驗。 采用雙側檢驗結果，以P＜0.05 表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 終點事件發生情況分析 觀察組患者再次住院發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者再入院率對比

2.3 焦慮、 抑郁評分及冠心病知識水平分析 出院3個月后觀察組患者焦慮、抑郁評分情況低于對照組，冠心病知識水平高于對照組（P＜0.05），具體見表3。

3 討論

目前PCI 術能有效挽救冠心病患者生命、 提高生存質量，但是術后再狹窄率較高[10]，對患者出院后采取行之有效的延續性護理干預是保證患者治療依從性及生存質量的關鍵， 也是降低患者不良心血管事件發生率的重要手段[11]。三主體雙軌道交互式護理干預作為一種綜合管理模式，在患者、臨床護士、社區護士3 個主體之間有效地構建了臨床護士與患者之間、社區護士與患者之間的2 條干預軌道，從而有效地在患者出院后為其提供優質的社會、心理、生活等方面的綜合服務[12]。

3.1 三主體雙軌道交互式護理干預改善PCI 術后患者的負性情緒水平及疾病知識水平 本研究結果表明， 出院3 個月后觀察組患者的SAS 及SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），提示三主體雙軌道交互式護理干預能有效降低冠心病患者出院后的負性情緒，此結果與郭雅楠[13]、盧靜舒等[14]人的研究結果相似。 在對患者進行電話隨訪的過程中， 臨床護士通過對患者身體狀況和心理狀況進行分析， 依此提供相應的意見或建議，同時向社區護士反饋患者目前狀況、將意見與社區護士分享交流， 從而便于社區護士為患者重點實施個性化的心理護理方案， 如加強與患者的有效溝通、定期舉辦同社區的病友交流會等，使患者的負性情緒狀態得以改善。 研究還發現，出院3 個月后觀察組患者的冠心病知識評分高于對照組 （P＜0.05）， 提示三主體雙軌道交互式護理干預能有效提高冠心病患者的疾病知識水平。 分析原因為，一方面患者出院后碰到的不適癥狀、用藥及復診問題撥打熱線號碼能夠得到專業醫師及時、有效的解答，另一方面鼓勵患者積極參加由社區醫師每月舉辦的專科知識講座，從而有效地提高患者的冠心病知識水平。

3.2 三主體雙軌道交互式護理干預降低冠心病PCI 術后患者的再入院風險 本研究結果顯示，出院3 個月后觀察組患者的再入院率低于對照組 （P＜0.05），表明三主體雙軌道交互式護理干預能有效改善患者的不良預后，降低患者的再入院風險。分析原因可能為，三主體理念的引入充分調動了患者這一主體在干預過程中的主觀能動性，熱線電話、病友討論會等干預內容為患者提供了解自身病情的有效途徑， 使患者切身了解到自身的病情狀況。 同時三主體之間的蛛網式互動，強化了主體之間的良好溝通與有效互動，保證了臨床護士、社區護士對患者疾病知識掌握、合理飲食、科學有效用藥等方面提供了全程、全方位的專業技術保障， 使患者自身的問題能夠得到及時有效的解決，從而增強了治療效果，有效地改善了患者的預后，降低了患者的再入院率。

表3 焦慮、抑郁及冠心病知識評分對比（分，）

表3 焦慮、抑郁及冠心病知識評分對比（分，）

冠心病知識評分出院前 出院后3 個月 出院前 出院后3 個月 出院前 出院后3 個月對照組 58 62.69±13.45 45.39± 9.24 65.80±12.47 45.65±10.23 41.24±6.18 45.47±4.75觀察組 58 61.43±12.61 35.27±10.16 66.23±13.98 29.26±8.57 40.10±5.59 48.65±3.31 t 0.521 5.612 -0.175 9.353 1.042 -4.183 P 0.604 ＜0.001 0.862 ＜0.001 0.300 ＜0.001組別 n SDS 評分 SAS 評分

綜上所述， 三主體雙軌道交互式護理干預模式能有效降低患者的負性情緒， 調動了患者的主觀能動性，提高患者的冠心病知識水平，降低了患者的再入院率，具有重要的臨床應用價值。