TIME原則聯合醫用射線防護噴劑在放射性皮炎患者中的應用

楊潔 張小月 唐斟

（湖北省腫瘤醫院，湖北 武漢 430070）

放射性皮炎是指由放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害，這些射線主要是α 和β 射線及X 線[1]。當放射治療的電離輻射達到一定的劑量時， 則會引起皮膚發生紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮、水腫、潰瘍、出血、甚至組織壞死。 TIME 原則是近年來傷口處理的新理念， 它是在傷口床準備的基礎上提高治療效果的一種優化方案。 其認為影響傷口愈合主要有4 大因素：壞死或無活力組織（Tissue)、感染或炎癥（Infection/Inflammation）、創面濕性平衡（Moisture）、創緣上皮化（Edge）[2]。且有研究表明，應用 TIME 原則對不同傷口進行管理，可以促進傷口愈合，且患者舒適度高[3]。 然而TIME 原則的應用只是用來清除影響傷口愈合的局部因素，故為了促進傷口的愈合，我們聯合應用了醫用射線防護噴劑， 其主要成分超氧化物歧化酶（SOD）的藥理作用之一即抗輻射，且其內含自由基清除劑， 主要是用于預防和減輕醫用射線等理化因素產生的自由基對人體皮膚、 黏膜組織造成的損傷，并已有研究[4，5]證實了其對于放射性皮膚損傷有效。 本研究通過隨機對照實驗， 旨在探討基于TIME 原則的傷口床準備聯合醫用射線防護噴劑治療放射性皮炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 11 月至 2018 年 11 月在我院腹部放療一病區發生放射性皮炎的患者60例作為研究對象，其中男26 例，女34 例，隨機分為觀察組和對照組各30 例。 納入標準： ①年齡28～70周歲，且自愿參加；②創面類型屬于放射性皮炎；③排除癌性傷口。 根據RTOG 急性放射損傷分級標準[6]，皮膚放射損傷共分為5 級。 0 級：皮膚無損傷。 Ⅰ級：皮膚出現紅斑，無痛感。 Ⅱ級：皮膚出現紅斑、輕度水腫和輕度脫皮，并有觸痛感。 Ⅲ級：皮膚出現凹陷性水腫、濕性脫皮。 Ⅳ級：皮膚出現出血、壞死情況。 兩組患者基線資料比較及放射性皮膚損傷分級對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組傷口護理方法

1.2.1.1 局部傷口評估 傷口評估是實施傷口床準備的前提， 為傷口的愈合及治療效果連續性動態評估提供可比性的指標[7]。 主要包括評估創面的面積、滲液量、組織顏色、周圍皮膚情況、紅腫熱痛情況、創面細菌培養結果是否為感染創面。 同時使用同一數碼相機在同一方位進行拍照，保存記錄。

1.2.1.2 傷口床準備 主要在于查找肉芽組織跡象，同時清除死亡或失活組織， 控制滲出液程度和減少傷口中的生物負載。 根據TIME 原則，從以下四個方面進行處理。 ①傷口清創：清創作為對有機體組織進行管理的先進技術之一， 能為傷口的愈合提供理想的環境[8]，是傷口局部處理非常重要的一個步驟，如果清創不及時和壞死組織和異物的殘留容易引起金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等細菌定植， 引發二次感染[9]。 應用生理鹽水進行放射性皮炎傷口處的局部清洗， 其目的是在于減少存在于傷口內病源微生物的數量， 去除影響愈合的失活組織、 壞死組織等（T），以便更清楚地觀察傷口，做出正確評估。 且只有將創面中失活及壞死的組織清除干凈， 新生的細胞及肉芽組織才能順利生長[10]。 操作過程中動作輕柔，盡量減少創面出血與患者的疼痛。 ②控制感染：對于皮炎傷口處滲液量大的患者， 遵醫囑做相應的傷口分泌物細菌培養。 有7 例患者傷口分泌物細菌培養結果呈陽性， 其中5 例患者對左氧氟沙星敏感，2 例患者對慶大霉素敏感。 對于細菌培養陽性的患者，根據培養結果應用相應的抗菌藥物， 以有效的殺滅細菌、抑制細菌的繁殖，達到控制傷口局部感染和炎癥的目的（I）。③保持創面濕性平衡（M）：保持創面正常的濕度是為肉芽組織的生長和創面上皮化創造條件[11]。 ④創緣上皮化：吳金艷等[12]把傷口創面的進展過程分為四期，創面黑色期、創面黃色期、創面紅色期、創面粉色期。 創緣上皮化較常應用于創面粉色期，此期的重點即是處理創面邊緣，促進表皮生長(E)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2.1.3 醫用射線防護噴劑的應用 采用TIME 原則進行傷口床準備后，局部應用醫用射線防護噴劑 [產品注冊證號：蘇械注準 20162310100]。 每日 3～5 次，每次噴霧 2～3 次，放療結束后持續噴霧 7～10 天。 并及時觀察患者的用藥反應， 對于出現過敏現象的患者及時停藥。

1.2.2 對照組傷口護理方法 采用傳統的清創方法，使用生理鹽水清洗局部創面， 并聯合維生素B12+慶大霉素混合液濕敷進行放療野皮膚的護理， 不使用醫用射線防護噴劑，局部傷口評估同觀察組。 此處理過程單一，且在去除壞死組織的同時，也有可能會損傷有活力的組織，且患者會有疼痛感。

1.3 觀察指標 在患者放療期間，對兩組患者均行放療一般護理常規進行護理。 比較兩組患者在干預后第15 天創面皮膚面積縮小率和創面進展分期程度，創面皮膚面積縮小率越大， 表明患者放射性皮炎癥狀恢復越好； 患者創面分期進展程度以粉色期為創面基本愈合指標[12，13]。

1.3.1 傷口面積縮小率 比較兩組患者在干預后第15 天的傷口面積縮小率，采用以下測量及計算方法。根據傷口的二維測量： 用厘米尺沿人體長軸測出傷口最長處為傷口的長， 橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬，描述為長×寬，即為傷口的面積[14]。 傷口面積縮小率的計算方式為：傷口面積縮小率（%）=（原傷口面積-當前傷口面積）÷原傷口面積×100%。

1.3.2 創面分期進展程度 根據創面的進展過程中的四期[12-14]，比較兩組患者在干預后第15 天創面分期情況。 創面黑色期，創面有大量黑色壞死組織，滲液量少或無。 創面黃色期，創面表面附著有黃色壞死組織，滲液量大伴有異味，一般細菌培養結果呈陽性。創面紅色期，創面顏色變紅，可有滲液，但無異味，邊緣可見粉紅色表皮爬行。 創面粉色期，為有新生的粉紅色上皮組織覆蓋，是傷口修復期上皮化階段，此期創面為粉色，無滲液，表皮完全覆蓋，創面基本愈合。

1.4 統計學方法 所有的數據均由專人記錄，以保證結果的準確性，并應用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傷口面積 兩組患者第15 天傷口面積縮小率對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組傷口面積縮小率對比

2.2 創面分期 第15 天兩組創面分期， 觀察組結果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組傷口顏色對比

3 討論

放射治療是治療惡性腫瘤的主要治療手段之一， 約有60%的惡性腫瘤患者在不同階段的治療中需要使用放射治療，隨著放療過程的進展，患者會出現不同程度的放射性毒副作用[15]。放射性皮炎作為放療患者常見的不良反應， 有95%以上的患者在放療過程中會出現不同程度的放射性皮膚損傷， 其發生的嚴重程度不僅影響患者的生活質量， 甚至會影響放療的順利進行[16，17]，因此，提高放療患者的放射性皮炎的治愈率顯得尤為重要。

臨床上也一直在探索如何尋求更高效、 更科學地辦法來管理放射性皮炎。 吳金艷等[12]在TIME 原則的基礎上，護理了l 例乳腺癌放療后出現大面積Ⅳ級急性放射性皮炎伴創面感染的患者，療效顯著，隨訪1 個月無復發。 馮惠霞等[18]研究認為醫用射線防護噴劑能預防和減輕放射性皮炎的發生， 提高皮膚的耐受能力，減輕患者的痛苦，提高生活質量，保證治療的順利進行。 本研究在TIME 原則的指導下，聯合應用醫用射線防護噴劑， 在護理腫瘤患者放射治療過程中發生的放射性皮膚損傷取得良好效果， 這與既往的研究結果相一致[12,18]。 基于TIME 原則的傷口床準備理論， 其概念是去除影響傷口愈合的局部障礙因素， 加速自體愈合或增強其他治療手段療效而進行的傷口管理[12]。 本研究中，我們運用傷口床準備原則，即清創、抗感染、保持創面濕性環境，旨在去除影響傷口愈合的局部因素， 為醫用射線防護噴劑最大效用的發揮創造條件。 由于放療患者在行放療照射時會產生大量的自由基附著于皮膚表面， 長期多療程照射還會有大量的自由基進入身體內部如尿液、皮下組織。 醫用射線防護噴劑作為一種專業的自由基清除劑，可及時地清除放療產生的有害自由基，切斷自由基的反應鏈，促使人體組織主動修復，達到明顯減輕放療副反應的目的[18]，它也可清理皮膚表面與體內沉著的自由基并具有細胞膜穿透功能， 清除患者局部皮膚黏膜組織由于電離輻射產生的O2-，保護皮膚黏膜[5]，預防和減輕醫用射線等理化因素引起的皮膚黏膜損傷， 減輕放射治療部位皮膚損傷的嚴重程度。 通過兩組患者的對比，觀察組患者15 天的傷口面積縮小率、創面分期的進展均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。此結果提示TIME 原則的傷口床準備聯合醫用射線防護噴劑在治療放射性皮炎方面療效確切， 且能夠促進放射性皮炎傷口的愈合，提高治愈率。

綜上所述，基于TIME 原則的傷口床準備聯合醫用射線防護噴劑對于腫瘤放療患者照射野內的皮膚具有明顯的保護和治療作用， 特別是已經出現放射性皮炎后，使患者繼續放療而損傷不加重，但由于本次研究樣本量小， 且只涉及皮炎面積縮小率及創面顏色分期的觀察研究，尚缺乏患者局部癥狀體征、患者滿意度、護理人員工作量等指標，仍需大樣本試驗進一步研究證實。