綜合醫院重癥監護病房醫院感染目標性監測分析

姬海燕 王紅霞 竇學梅

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

重癥監護病房（intensive care unit ,ICU）患者多病情危重，接受侵入性操作多，是醫院感染的高危科室，其醫院感染發病率是普通內科病房的3 倍[1]，是醫院感染控制與管理的重點部門。 本研究以ICU 醫院感染為目標開展監測， 了解ICU 患者醫院感染的發生情況， 為制定預防和控制醫院感染的措施提供依據，現將監測結果分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 監測對象 我院為三級甲等綜合醫院，設有綜合ICU、神經外科 ICU、干部 ICU、呼吸 ICU、急診 ICU共5 個重癥監護病房。 本研究以2017 年1-12 月入住以上ICU≥48 h 的患者為調查對象。

1.2 監測方法 采用目標監測方法，依據《醫院感染監測規范》相關要求開展監測工作。 監測工作由醫院感染管理專職人員與ICU 院感兼職人員協同完成。由ICU 院感兼職人員填寫ICU 患者日志表， 每日對ICU 所有入住患者進行監測，并追蹤至出ICU 48 h，發生醫院感染的患者均填寫醫院感染病例登記表。醫院感染管理專職人員通過醫院信息系統院內感染控制子系統監測和收集科室上報的感染病例 ， 進行審核確認。

1.3 判斷標準 依據《醫院感染診斷標準》確定醫院感染診斷。呼吸機相關肺炎（VAP）診斷標準根據中華醫學會呼吸病分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》執行。 中央靜脈導管相關血流感染（CLABSI）根據中華醫學會重癥醫學分會發布的 《血管內導管相關感染的預防與治療指南》執行。 導尿管相關尿路感染（CAUTI）依據原衛生部發布的 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》執行。多重耐藥菌(MDRO)是指通常對于3 類或更多類抗菌藥耐藥的微生物和病原體[2]。

2 結果

2.1 醫院感染情況 本組ICU 住院患者4 593 例，發生醫院感染258 例，296 例次， 醫院感染率為5.62%，例次感染率為6.44%。 住院總日數為37 905 天，千日例次感染率為7.81‰。 病情嚴重程度3.42，調整后千日例次感染率為2.28‰。 296 例次醫院感染中68 例為器械相關感染，占醫院感染22.97%。 綜合ICU、神經外科ICU、干部ICU、急診ICU、呼吸ICU 的千日例次感染率分別為 3.78‰、13.88‰、19.27‰、9.80‰和 1.29‰。

2.2 感染部位分布 統計分析表明，ICU 醫院感染發生部位以呼吸系統為主，共141 例次，占 47.64%；其次為血流感染和泌尿系感染。見表1。 不同ICU 患者感染部位及構成比見表2。

表1 ICU 醫院感染部位分布及構成比

表3 不同ICU 器械使用率（%）及器械相關感染千日感染率（‰）

2.3 器械使用及相關感染情況 共計使用呼吸機2 914 例，中心靜脈置管1 677 例，導尿管插管4 538例。 3 種導管的使用率由高到低依次為留置尿管(75.41%)、中心靜脈置管（39.09%）和呼吸機(25.48%)。日發病率 VAP 為 3.31‰，CAUTI 為 1.08‰，CLABSI為0.34‰。 發生器械相關感染時的插管日數分別為，VAP 2～55 天，中位數 5 天；CLABSI 27～75 天，中位數43 天；CAUTI 3～33 天，中位數 11 天。干部 ICU 3 種侵入性操作的使用率均高， 神經外科ICU VAP 的日發病率最高，急診ICU 的CAUTI 日發病率最高。 見表3。

2.4 檢出病原菌 從ICU 患者醫院感染部位檢出病原菌 319 株，其中革蘭氏陰性菌 221 株（69.28%），革蘭氏陽性菌 76 株（23.82%），真菌 22 株（6.90%）。 見表4。其中 MDRO 137 株（42.95 %），MDRO 居前 5 位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌。β-內酰胺酶陽性的病原菌34 株、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌）27 株（肺炎克雷伯菌19 株、粘質沙雷菌3 株、弗氏檸檬酸桿菌2 株、產酸克雷伯菌、 產氣腸桿菌和大腸埃希菌各1 株）、MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）4 株、全耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌各1 株。 ICU 導管相關感染前三位病原菌種類分布見表5。

3 討論

3.1 三類導管的使用、維護及相關醫院感染情況 ICU是醫院危重患者集中的區域，侵入性操作多，極易發生醫院感染。 本組監測結果顯示，醫院感染例次感染率為6.44%，千日例次感染率7.81‰, 低于國內同類醫院的報道[3-5]。 呼吸機、中心靜脈置管和留置導尿管的使用率分別為25.48%、39.09%和75.41%，低于張莉[6]等調查的結果。導管相關性感染以VAP 為主(3.31‰)，其 次 是 CAUTI （1.08‰)、CLABSI (0.34‰)。 VAP、CLABSI 發病率低于國內同類醫院的報道[3-5]。 這與我院近年來加強預防此兩類導管相關感染的集束化管理有關。 預防呼吸機相關肺炎的措施主要包括：抬高床頭30～45°； 每日評估盡早拔管； 嚴格執行手衛生；采用氯已定口腔護理，每日4 次；呼吸機使用一次性管路、濕化罐送消毒供應中心消毒滅菌、選擇合適的置管位置等。 預防CLABSI 的措施主要有：醫院成立靜脈治療小組，培訓、指導、監督檢查各病區靜脈治療相關工作；嚴格執行手衛生；置管和換藥時使用專用的穿刺包和護理包； 置管時鋪特制治療巾保證最大化無菌屏障及選擇合適的置管位置； 選用符合規范要求的消毒劑消毒皮膚和無針接頭等。 ICU留置導尿管的使用率較高(75.41%)，CAUTI 發病率高于同類醫院的報道[3-5]。 相比 VAP 和 CLABSI，臨床對CAUTI 感染的重視程度可能有所欠缺。 隨著留置尿管時間延長，CAUTI 發生率顯著升高。 國外文獻表明留置尿管期間， 每日發生菌尿癥的風險為3.00%～7.00%[7]，留置時間越長，感染風險越大。 本次調查顯示發生CAUTI 時的插管日數3～33 天。 醫護人員應每日評估留置導尿的必要性， 縮短留置導尿管的時間，并在置管和管路維護中嚴格執行無菌操作，減少導尿管相關尿路感染的發生[8]。

表4 ICU 院內感染病原菌及構成比

表5 ICU 導管相關感染前三位病原菌種類分布

3.2 不同專科ICU 醫院感染具有不同特點 在各ICU 中， 干部 ICU 的千日例次感染率最高為19.27‰，與其收治的多為高齡患者，長期住院且三種器械使用率均高有關。 高齡患者本身身體機能下降，抵抗力低，加之侵入性操作多，容易導致各種感染，應加強無菌操作觀念。 另外，住院時間長，易造成一些致病菌定植。 日常工作中尤其應加強各項接觸隔離措施的落實，防止耐藥菌傳播。神經外科ICU 呼吸系統感染所占比例最高65.08%（82/126），VAP 日發病率也最高10.75‰，這可能與收治患者主要疾病為腦血管意外，發病后容易造成誤吸有關，緊急插管又進一步增加了將口咽部細菌帶入下呼吸道的風險。所以如時間允許插管前先進行充分的氣道吸引。 手術后有17 例顱內感染，因為手術破壞患者的血腦屏障，術前鼻腔和口咽部的定植菌清除不徹底，術中植入物均增加了細菌入侵機會，引起神經系統感染。 了解不同ICU 醫院感染的特點， 有助于感染專職人員制定不同的預防和控制措施[9]。

3.3 重視病原學檢測，控制耐藥菌傳播 本研究共培養出 319 株病原菌， 其中以革蘭氏陰性菌為主（69.28%）。 肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌位居前3 位。 這3 種病原菌也是VAP 最主要的致病菌,且均耐藥嚴重。 檢出MDRO 占病原菌總數的42.95%，81.48%（44/54） 的鮑曼不動桿菌和 50%（20/40）的銅綠假單胞菌多重耐藥，39.68%（25/63）的肺炎克雷伯菌和58.33%（7/12） 的大腸埃希菌為產β-內酰胺酶（ESBLs）菌株，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌占30.16%（19/63）。 細菌耐藥情況不容忽視，應重視感染標本的病原學檢測，根據藥敏結果選用抗生素。通過多種手段控制多重耐藥菌在醫院傳播。 院內感染管理科和細菌室及時將發現耐藥菌情況與臨床反饋，督促指導臨床進行防控。 病房加強接觸隔離、對隔離患者進行分組護理、 提高醫護人員以及護工手衛生的依從性、加強清潔消毒工作、加強培訓等[10]。另外引起CAUTI 病原菌中真菌占16.22%。真菌感染一方面與患者抵抗力降低，易導致機會性感染有關，同時也與ICU 廣譜抗生素的使用有關，應引起注意。

綜上所述，ICU 是醫院感染的高危科室，侵入性操作多，導管相關的感染發生率高，應在置管及管路維護方面制定切實有效的預防措施，加強培訓，落實預防感染的集束化管理。 定期評估留置導管的必要性，縮短置管時間。加強病原學監測， 開展耐藥菌監測及落實防止耐藥菌傳播的措施，減少醫院感染的發生，節約衛生資源。