老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征并發急性腦梗死患者決策功能障礙與血清腦紅蛋白的相關性

張茹梅 王 晴 馮慶國 王紅陽

(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津 300001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)和腦梗死是臨床上導致認知功能障礙的常見疾病，是阿爾茨海默病(AD)的兩個獨立危險因素〔1,2〕。OSAHS與腦梗死之間關系密切，不僅增加腦梗死的發病率、死亡率，且OSAHS患者發生腦梗死后遺留的認知障礙顯著，對后期的康復及生活質量造成嚴重影響。因此，早期識別OSAHS并發腦梗死認知障礙的變化有重要臨床意義。腦紅蛋白(Ngb)是一種重要的機體缺氧應激蛋白，參與缺氧/缺血腦損傷病理進程，對維持腦內環境穩態和神經細胞功能起重要的作用，與神經功能障礙形成有關〔3〕。目前的研究顯示，年齡、性別、梗死部位、低氧程度等與OSAHS和腦梗死認知障礙有關〔4〕。本文以OSAHS并發急性腦梗死患者為研究對象，通過多因素回歸及相關分析論證Ngb與OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙發生發展的相關性，旨在為OSAHS并發急性腦梗死后認知障礙的臨床診療策略提供可供參考的循證醫學依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2013年3月至2014年10月天津市第五中心醫院神經內科經CT或MRI證實為腦梗死，經多導睡眠儀進行睡眠監測(PSG)確診的328例OSAHS患者為研究對象。(1)納入標準：均符合2010中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦梗死的診斷標準〔5〕，并經頭顱CT或MRI證實。OSAHS的診斷及嚴重程度分類標準：參照2003年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的OSAHS診治指南(草案)〔6〕。(2)排除標準：腦卒中前有缺氧性疾病者；腦卒中前有嚴重精神疾病者；發病2～3 w內有意識障礙、嚴重構音障礙、失語、耳聾和嚴重的視力障礙而影響檢查者；色盲或色弱者；已確診為糖尿病患者；蛛網膜下腔出血者；不能理解或完成測試者。

1.2評價方法

1.2.1PSG 受試者采用澳大利亞Compumedics公司生產的便攜式多導睡眠監測儀進行連續7 h的PSG監測，選擇呼吸紊亂指數(AHI)反映OSAHS的客觀嚴重程度。AHI：5～20次/h為輕度，AHI：21～40次/h屬中度，AHI≥41次/h屬重度。檢查者試驗前1 w禁用興奮、催眠類藥物。

1.2.2臨床量表測評 內容包括姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙和飲酒情況(吸煙6個月以上，每天吸煙>10支者為吸煙人群；飲酒超過6個月，攝入酒精量至少每天30 g或每周210 g者為酗酒人群)；文化程度、既往病史(是否合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病)、梗死部位(基底節、其他)。

1.2.3決策功能測評 采用計算機版本的愛荷華賭博任務(IGT)評測，在屏幕最上呈現四張紙牌，分別用牌1、牌2、牌3和牌4標記。統計指標：參照Bechara的方法，將100次選擇分為5個階段，從開始起，每20次選擇為1個決策階段，計算每個決策階段中的凈分數，也就是有利紙牌(3+4)的選擇次數減掉不利紙牌(1+2)的選擇次數。以所有研究對象的IGT總凈分數的平均數為界值分為有決策功能障礙組和無決策功能障礙組。

1.2.4血清Ngb檢測 所有患者于入院后次日清晨取空腹靜脈血5 ml注入含EDTA的抗凝管中混勻，分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Ngb水平，血清Ngb>14.8 μg/L定義為Ngb水平升高。

1.3統計學處理 采用SPSS17.0軟件，分別采用t檢驗、χ2檢驗、Logistic 回歸分析和Pearson相關分析。

2 結 果

2.1有、無決策功能障礙的老年OSAHS并發急性腦梗死患者影響因素的比較 328例老年OSAHS并發急性腦梗死患者中，有決策功能障礙的患者有158例，占48.1%。有、無決策功能障礙兩組梗死部位、OSAHS程度、是否合并慢性疾病及Ngb水平比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 有無決策功能障礙組各因素的比較

2.2老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙影響因素的Logistic回歸分析 以IGT評分變化為因變量，以年齡、性別、教育年限、梗死部位、OSAHS程度(AHI)、合并慢性疾病、Ngb作為自變量，逐步進行多元線性回歸分析，包括Ngb共有四項變量對決策障礙的發生有顯著影響。見表2。

表2 老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙影響因素的Logistic回歸分析

2.3Ngb水平與老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙發生的關系 高Ngb水平組(175例，其中有決策障礙115例)決策功能障礙發生風險顯著高于非高Ngb水平組(153例，其中有決策障礙43例；χ2=20.417，P=0.000)，相對危險度為2.45，95%CI(1.382～2.986)。Pearson相關分析結果顯示，Ngb水平與IGT各階段及總評分呈負相關，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3 老年OSAHS并發急性腦梗死患者IGT評分與Ngb水平的相關性分析

3 討 論

本研究中老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙發生比例與國內外相關報道基本一致〔4,7，8〕。老年OSAHS或腦梗死患者認知障礙的發生受多方面因素影響，如楊瑞等〔9〕通過病例對照研究顯示，OSAHS合并腦梗死患者的認知功能障礙明顯重于單純腦梗死患者，且受到患者與年齡和AHI的影響。杜井波等〔10〕對OSAHS合并認知障礙患者進行研究，發現吸煙、患有基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)直接影響OSAHS患者的認知能力，其OR值分別是0.333、0.489、0.421、0.324。本研究中年齡、性別及文化程度未表現出對老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙的影響，可能與本組人群為老年患者，年齡集中在60～70歲，相對文化程度普遍偏低有關。個體決策功能的維持涉及眶額葉、腹內側前額葉、紋狀體和多巴胺等通路；腦梗死可造成不同腦區受損后神經環路或腦區之間互相聯系損傷；而OSAHS可導致腦內特定區域如與決策功能有關腦區如海馬、額葉外側面、頂葉、扣帶回、杏仁核等部位對氧敏感性較高，且通過缺氧程度有關〔11，12〕。因此，梗死部位和OSAHS程度可影響老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙的發生。Ngb被譽為神經元內的呼吸球蛋白，是具有高度氧親和力的攜氧球蛋白，對神經元氧的攝取、運輸和利用具有極其重要的作用。研究顯示Ngb具有清除氧自由基的功能，且通過對經典的抗凋亡、促存活信號傳導途徑-P13K/Akt信號通路的調控，對腦缺氧缺血后神經細胞的凋亡起重要調控作用〔13，14〕。通過動物實驗發現，給腦梗死大鼠注入表達Ngb的腺病毒載體后腦梗死面積明顯減小,而利用反義核酸方法減少Ngb含量時,腦梗死面積又出現顯著增加〔14〕。本研究結果顯示Ngb是影響老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙的獨立因素，高水平Ngb可使患者決策功能障礙風險增加，且Ngb水平與決策功能障礙程度相關。本研究結果似乎與Ngb對神經元的保護作用相矛盾。鄧美玉等〔15〕通過動物實驗觀察大鼠缺血損傷時腦組織中Ngb mRNA含量顯著升高，并呈現時相性變化。劉亞輝等〔16〕研究表明OSAHS組與對照組相比血清Ngb水平明顯升高；進一步按AHI分組后，各組之間血清Ngb濃度有顯著差異，血清Ngb水平與AHI呈正相關，即Ngb隨著病情加重而明顯升高，即Ngb在血清中的含量越高，腦缺氧、腦損害越嚴重。近期岳紅梅等〔17〕報道HIF-1和Ngb水平的變化可用于腦損傷認知障礙的預測，與本研究結果有一定相似性。

總之，本研究發現Ngb水平是老年OSAHS并發急性腦梗死患者決策功能障礙的獨立影響因素，且與決策障礙程度有關，提示臨床上應注意Ngb水平變化情況，這有助于早期識別決策功能障礙的發生，預防癡呆的形成。但本研究樣本量小，對發現的問題有待擴大樣本作進一步研究。