跗骨竇入路專用鋼板治療跟骨后關節面塌陷型骨折的臨床療效分析

齊紅哲，王 蒙，彭 軍，白克文，鮑 磊，周家寧，褚臻宸，周雪峰

戰略支援部隊特色醫學中心 骨科，北京 100101

跟骨關節內骨折多發生于年輕人，往往遺留嚴重的功能障礙，嚴重影響患者工作和生活[1-3]。隨著對跟骨骨折機制的深入了解，以及手術技術和內置物的發展，目前對于存在關節內移位的跟骨骨折，以手術恢復跟骨的后關節面和幾何外形以及早期功能康復為主流治療方式[4-8]。其中外側“L”形擴大入路是目前應用最廣泛的手術入路，但其并發癥發生率高達12.5% ～ 16.5%，包括切口不愈合和深部感染[9-12]。瑞典的Palmer[13]在1948年首次提出的經跗骨竇微創入路。為了適應跗骨竇入路，國內外骨科研究者設計、改良各型相應的跟骨鋼板，以及改良手術入路，均取得較好療效[14-17]。美國Acumed公司設計了一款超薄低切跡跟骨鎖定鋼板(MINI-CALC?微創型跟骨板，Acumed，美國)。該鋼板具有兩大特點：超薄的設計旨在減少內置物容積，減少軟組織刺激，降低切口并發癥。低切跡的設計旨在把持跟骨部位最優質骨質，從而獲得可靠固定強度，避免術后復位丟失。目前國內該產品的應用研究尚少，且上市的超薄跗骨竇專用鎖定鋼板也較少。本研究通過比較我中心采用跗骨竇入路配合專用鋼板與傳統外側“L”型擴大入路配合常規鋼板切開復位內固定治療跟骨后關節面塌陷型閉合性跟骨骨折療效，以期探討以下三點：1)跗骨竇入路的手術安全性，兩種入路的切口并發癥發生率；2)該專用鎖定鋼板內固定治療對跟骨后關節面及跟骨體的有效支撐作用，且長期隨訪是否存在復位丟失情況；3)總結跗骨竇入路專用鋼板手術治療經驗，評估該入路配合專用鎖定鋼板治療后關節面塌陷型跟骨骨折療效是否優于傳統“L”型擴大入路。

資料與方法

1 樣本來源 回顧性納入我中心2017年1月-2018年1月收治的28例跟骨骨折患者，男25例，女3例，年齡33 ～ 68(49.25±9.49)歲。按手術方式的不同，分為跗骨竇組(13例)，“L”切開組(15例)，分別采用跗骨竇入路配合專用鋼板與傳統“L”型擴大入路配合常規鋼板治療跟骨后關節面塌陷型骨折。入組標準：1)單側閉合性跟骨骨折；2)致傷原因為高處墜落傷；3)無身體其他部位明顯創傷(包括胸腹部創傷、四肢骨折及脊柱骨折)；4)跟骨側軸位片及三維CT資料完善；5)Senders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；6)Essex-Lopresti分型為Ⅱ型Ⅱ度、Ⅲ度關節面塌陷形骨折；7)能獨立完成評估問卷，且隨訪資料齊全。排除標準：1)開放性跟骨骨折；2)合并其他可能影響手術及切口愈合的相關疾病(如軟組織感染、皮膚疾病等)；3)隨訪時間＜10個月。

2 術前準備 入院后給予常規戒煙戒酒宣教，清淡飲食，傷后48 h內給予冷敷患處，抬高患肢，囑患者適當活動患肢足趾，促進消腫。11例患者(跗骨竇組5例及“L”切開組6例)出現局部張力性水皰，在嚴格消毒后進行抽吸，待足外側皮膚出現皺褶征陽性后行手術治療。術前0.5 h預防性使用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g靜滴。

3 手術方法 跗骨竇組：采用硬膜外麻醉。患者取側臥位，患肢大腿根部上氣壓式止血帶，常規碘酒乙醇消毒，鋪無菌巾單，驅血后止血帶充氣，壓力為320 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取跗骨竇入路，跗骨竇切口起自外踝尖下方延伸至第4跖骨基底部，切開皮膚及皮下組織，止血鉗松解軟組織，切開深筋膜，清理骨折端血腫，去除跗骨竇的內容物即可看到后關節面。切斷趾短伸肌可充分顯露跟骰關節及跟骨前突。于跟骨結節處由內向外置入1枚直徑4 mm克氏針，通過牽引克氏針解鎖卡壓骨塊并糾正跟骨長度、高度、內翻。待斷端松解后，使用骨剝由內向外翹撥復位后關節面塌陷骨塊，貼近關節面克氏針臨時固定關節面，此時繼續牽引跟骨結節克氏針，糾正跟骨內翻與長度，經跟骨結節向載距突置入2枚克氏針臨時維持。于切口置入專用鎖定鋼板，鋼板盡可能貼近關節面，克氏針臨時固定，透視檢查關節面復位、B?hler角、Gissane角、跟骨長度、高度、寬度、內翻是否糾正，鋼板位置是否滿意。然后分別經切口置入前突螺釘、關節面下支撐螺釘，經皮置入跟骨體螺釘。鋼板螺釘置入完畢后取出臨時固定克氏針。常規大量0.9%氯化鈉注射液、稀釋碘伏水沖洗切口，放置1條引流條，可吸收線縫合皮下組織，1號絲線間斷縫合切口皮膚，無菌紗布包扎，彈性繃帶適度加壓包扎，松止血帶(如手術超過90 min，則在止血帶充氣90 min時松止血帶)。術中均未植骨。

4 “L”切開組手術方法 麻醉及體位同跗骨竇組一致。采用跟骨外側“L”型擴大入路，切口起自外踝上約3 cm腓骨后緣與跟腱后緣中點處，垂直向下延至足背及足底皮膚的交界處，再轉向前延伸至第5跖骨基底近端約1 cm處時遠端切口略向上弧。為了保護皮瓣的血運，應全層切開皮膚及皮下軟組織直至跟骨骨膜下，不做分層解剖。在翻轉皮瓣時，緊貼跟骨外側骨面剝離軟組織，亦可將跟骨表面的骨膜剝離，一起隨皮瓣翻轉，不顯露腓骨肌腱和腓腸神經，而是將其同皮瓣翻向近端。在跟骨一側切斷跟腓韌帶、跟距韌帶，顯露跟骨外側面。使用No-touch技術，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣，避免使用拉鉤顯露，反復調整拉鉤位置并大力牽引有可能進一步破壞皮瓣血供。近端向上切開關節囊顯露距下關節，向遠端分離顯露跟骰關節。復位過程、臨時固定、是否植骨同跗骨竇組。置入常用跟骨外側鎖定鋼板(康輝)，鋼板盡可能貼近關節面，克氏針臨時固定，余下方法同跗骨竇組。

5 術后處理及評估 抬高患足。跗骨竇組術后24 h拔除引流皮片，“L”切開組術后72 h內或引流＜10 ml時拔除引流管。術后2 d開始足踝主被動功能鍛煉，2周拆線，8周后漸進負重活動。12周行X線檢查，骨折愈合后可完全負重。術后攝跟骨側位及軸位X線復查，測量B?hler角、Gissane角、內翻角(軸位片中骨折兩端軸線夾角)，評價手術復位效果。末次隨訪行跟骨側位及軸位X線檢查，測量B?hler角、Gissane角、內翻角，評價是否復位丟失，并給予AOFAS功能評分(優：90 ～ 100分；良 ：75 ～ 89分 ；可 ：50 ～ 74分 ；差 ：50分以下 )，評價功能康復程度。

6 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以-x±s表示，兩組中B?hler角、Gissane角、內翻角采用重復測量設計資料方差分析。兩組間其他計量資料對比采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t'檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率檢驗。檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組基線資料比較 跗骨竇組(13例)，男12例，女1例，年齡33 ～ 66(48.54±10.12)歲；BMI 20.38 ～ 28.41(24.40±2.13) kg/m2；骨折按 Sanders分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型7例；傷后至手術時間7 ～12(9.07±1.71) d ；術前 B?hler角 -10° ～ 20°(6.31±8.47)°；術前 Gissane 角 96° ～ 118°(105.46±7.15)°；術前跟骨內翻角 6° ～ 21°(13.23±5.12)°；末次隨訪時 間 10 ～ 18(13.85±2.38)個 月。“L” 切 開 組 (15例)，男13例，女2例，年齡37 ～ 67(49.87±9.21)歲 ；BMI 18.25 ～ 29.07(24.88±3.03) kg/m2；骨折按Sanders分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例；傷后至手術時間 8 ～ 13(10.67±1.50) d ；術前 B?hler角 -12° ～ 20°(7.20±9.71)°；術前 Gissane角 90° ～ 110°(103.40±8.26)°；術前跟骨內翻角 6° ～ 22°(14.47±4.96)°；末次隨訪時間10 ～ 19(14.53±2.56)個月。兩組術前年齡、BMI、B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角、末次隨訪時間差異無統計學意義(P≥0.05)，但跗骨竇入路組受傷至手術時間短于傳統“L”型擴大入路組，差異有統計學意義。見表1。

2 影像學評價 影像學評價數據列于表2。整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標僅時間差異有統計學意義(P＜0.05)，組間差異及交互作用均不顯著。兩兩精細比較并結合主要數據分析：跗骨竇組術后跟骨B?hler角、Gissane角、內翻角等三個指標，均較術前獲得恢復，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明跗骨竇入路配合專用鋼板能夠糾正跟骨骨折移位。跗骨竇組末次隨訪跟骨B?hler角、Gissane角、內翻角三指標，均較術后無明顯改變，差異無統計學意義(P＞0.05)，說明跗骨竇入路配合專用鋼板能夠維持跟骨骨折復位，長期隨訪角度不丟失。跗骨竇組術后跟骨B?hler角、Gissane角、內翻角及末次隨訪跟骨B?hler角、Gissane角、內翻角分別與“L”切開組術后、末次隨訪相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，說明跗骨竇入路配合專用鋼板糾正、固定跟骨強度與外側“L”型擴大入路常規鋼板固定無差異。見表2。

3 兩組圍術期指標比較 跗骨竇組受傷至手術時間 (9.07±1.71) d、手術時長 (115.15±27.56) min、切口長度(5.46±0.52) cm、均較“L”切開組具有優勢，差異有統計學意義(P＜0.05)。但末次隨訪AOFAS評分(跗骨竇組88.69±6.29、“L”切開組87.8±7.94)、切口并發癥發生率(跗骨竇組0，“L”切開組20%)兩者無統計學差異(P＞0.05)，說明兩種手術方式均能使患者獲得良好功能康復。本研究中兩組切口并發癥率無統計學差異的原因可能與病例過少相關。見表3。

表2 術前、術后、末次隨訪時跗骨竇組與“L”切開組B?hler角、Gissane角、內翻角對比Tab. 2 Comparison of B?hler Angle, Gissane Angle and varus Angle between the two groups at preoperation, postoperation,and the last follow-up

表3 跗骨竇組與“L”切開組切口長度、手術時長、末次AOFAS評分、切口并發癥對比Tab. 3 Comparison of incision length, operation duration,fi nal AOFAS score and incision complications between the two groups

圖 1 跗骨竇組典型病例：男性， 47歲， 左跟骨骨折， SendersⅡ型A：術前側位像； B：術前軸位像； C：術前CT橫斷位； D：術前CT矢狀位； E：術后側位像； F：術后軸位像； G：術后10個月側位像； H：術后10個月軸位像Fig. 1 Radiographic images of a typical case in the tarsal sinus group: A male patient with age of 47 years, he had calcaneus fracture(SendersⅡ) at left side A: Preoperative lateral X-ray image; B: Preoperative axial X-ray image; C: Preoperative transective CT image; D: Preoperative sagittal CT image; E: Post-operative lateral X-ray image; F: Postoperative axial X-ray image; G: Lateral X-ray image of 10 months follow-up;H: Axial X-ray image of 10 months follow-up

4 兩組并發癥比較 跗骨竇組患者均未出現切口并發癥，均在術后約2周愈合拆線。“L”切開組出現3例切口并發癥，延遲愈合位置均位于切口拐角處，給予持續換藥、理療，均于術后4 ～ 6周愈合，未行皮瓣轉移術。

5 典型病例 跗骨竇組：男47歲，BMI 22.86 kg/m2，左側跟骨骨折，SendersⅡ型，術前B?hler角1°，Gissane角118°，內翻角6°，給予行跗骨竇入路，切口長6 cm，術后B?hler角27°，Gissane角128°，內翻角1°，術后10個月末次隨訪B?hler角27°，Gissane角 127°，內翻角 1°，AOFAS評分 98分，無切口并發癥。影像資料見圖1。“L”切開組：男55歲，BMI 21.80 kg/m2，左側跟骨骨折，SendersⅡ型，術前 B?hler角 6°，Gissane角 125°，內翻角8°，給予行“L”擴大入路，切口長17 cm，術后 B?hler角 33°，Gissane 角 125°，內翻角 1°，術后 10個月末次隨訪 B?hler角 33°，Gissane角125°，內翻角1°，AOFAS評分98分，無切口并發癥。影像資料見圖2。

圖 2 “L”切開組典型病例： 男性， 55歲， 左跟骨骨折， SendersⅡ型A：術前側位像； B：術前軸位像； C：術前CT橫斷位； D：術前CT矢狀位； E：術后側位像； F：術后軸位像； G：術后10個月側位像； H：術后10個月軸位像Fig. 2 Radiographic images of a typical case in the "L" open group: A male patient with age of 55 years, and he had calcaneus fracture(SendersⅡ) at left side A: Preoperative lateral X-ray image; B: Preoperative axial X-ray image; C: Preoperative transective CT image; D: Preoperative sagittal CT image; E: Post-operative lateral X-ray image; F: Postoperative axial X-ray image; G: Lateral X-ray image of 10 months follow-up;H: Axial X-ray image of 10 months follow-up

討 論

跟骨骨折的治療目的是恢復跟骨的長、寬、高，糾正跟距、跟骰關節面的解剖關系(B?hler角、Gissane角)，以及糾正跟骨結節內翻，從而保持跟骨關節面平整、力線良好，推遲或避免創傷性骨性關節炎的發生[18-21]。跗骨竇小切口入路因能夠充分地顯露距下關節和跟骰關節，便于直視下復位和固定，同時對外側皮瓣的血運干擾較小，術后傷口相關并發癥較少而獲得骨科醫師青睞[22-25]。美國Acumed公司設計的超薄低切跡跟骨鎖定鋼板(MINI-CALC?微創型跟骨板)具有超薄設計，厚度僅為1.25 mm，是目前上市產品中最薄的鋼板，同時該鋼板體積小、無分支，能夠通過小切口輕松置入，無需過多外側骨膜剝離，無需新增切口，從而減少軟組織損傷，最小化內置物體積，降低切口縫合張力，降低切口并發癥。該鋼板具有獨特的三角形設計，2枚固定跟骨前突螺釘，3枚螺釘支撐關節面，3 ～ 4枚螺釘固定跟骨體和跟骨結節，有效固定跟骨。該鋼板具有低切跡設計，能夠使螺釘更加靠近軟骨下骨，把持跟骨最優質的骨質，增加支撐關節面牢固性。另外可以通過經皮置入跟骨結節指向載距突的跟骨軸向空心螺釘增加抗內翻及維持跟骨長度能力。

本研究顯示該鋼板配合跗骨竇入路能夠有效恢復和維持跟骨B?hler角、Gissane角及糾正內翻，末次隨訪顯示復位未丟失，同時與傳統外側“L”型擴大切口傳統鋼板的復位及維持效果相似，本研究末次隨訪患者AOFAS功能評分兩組無統計學差異，均獲得良好功能[26-29]。本研究也證實跗骨竇組較傳統切開固定等待手術時間縮短、切口小、手術時間短等優勢。

手術經驗：術前常規行三維CT檢查，了解骨折塊的位置，制訂術中骨折的復位順序。手術時機仍選擇跟骨外側皮膚褶皺征陽性后[30]。切開皮下組織后需注意避免損傷腓腸神經，切開深筋膜后應防止損傷腓骨肌腱。顯露跗骨竇和后關節面后不急于翹撥復位關節面，此時關節面常出現卡壓現象，于跟骨結節處由內向外置入1枚直徑4 mm克氏針，通過牽引克氏針解鎖卡壓骨塊，再通過骨剝或撐開鉗翹撥復位關節面，細克氏針臨時將塌陷關節面與內側骨塊固定，維持復位，可減少因暴力翹撥關節面而導致的松質骨過多壓縮，使跟骨體骨缺損增大。通過牽拉、外翻結節處克氏針恢復跟骨長度、B?hler角、糾正跟骨內翻，復位后在足底向距骨打入克氏針臨時固定。該跗骨竇專用鋼板置入時，首先皮外對比鋼板路徑，無需過多剝離跟骨體外側軟組織，只需骨剝緊貼外側皮質沿鋼板置入路徑推開骨膜即可，減少軟組織損傷、減少死腔。于切口置入專用鎖定鋼板，直視下鋼板盡可能貼近關節面，克氏針臨時固定，透視檢查復位及內固定物位置。一般無需植骨，只有在無法有效固定關節面時，植異體骨填充，減少關節面塌陷可能[10]。置入引流條即可，彈力繃帶加壓包扎，避免皮瓣下積血過多導致切口壞死。術后可早期活動鍛煉，但負重不宜過早，一般要等術后12周復查時跟骨側軸位片提示骨折骨性愈合后進行，避免復位丟失。

本研究為回顧性研究，證據等級不高。入組病例數較少，隨訪時間較短，后期研究可對應進行改進。

綜上所述，跗骨竇入路配合跗骨竇專用鋼板治療跟骨骨折具有切口小、手術時間短、術前等待時間短、切口并發癥少、固定牢靠、長期隨訪復位不丟失等優勢，值得臨床推廣。