小切口掌腱膜切除術治療掌腱膜攣縮癥的療效分析

周 笑，胡長青，連 勇，張紅新，古雪建，何亞飛承德醫學院，河北承德 067000；保定市第一中心醫院，河北保定 07000

掌腱膜攣縮癥是掌腱膜出現增殖后呈結節樣或條索狀改變，致使掌指關節及指間關節發生屈曲攣縮的疾病[1]。目前病因不明，病理改變為縱行纖維結締組織增生。該病歐洲白種人發病率最高，黃種人少見，病變多侵犯手尺側，并常累及環、小指(約占79.4%)，其次為中指，而示、拇指發病較為少見。目前手術是治療掌腱膜攣縮癥的主要方法[2-7]。掌腱膜部分切除術與掌腱膜全部切除術應用較多[8-11]。但手術切口較大，術后早期并發癥較多。我們嘗試使用小切口掌腱膜切除術治療掌腱膜攣縮癥患者12例(15側)，現將治療體會匯報如下。

資料與方法

1 資料 選取2011年7月- 2019年8月保定市第一中心醫院門診收治掌腱膜攣縮癥患者12例，男8例，女4例；年齡17 ～ 72歲，中位年齡39歲。12例中雙手同時受累3例，單手受累9例。除1例單指受累外(患者的病變僅累及環指)，其余患者均為2 ～ 3指受累(無拇指及示指累及)。12例均否認有家族史，3例患有糖尿病。

2 掌腱膜攣縮癥的Meyerding分期 0期，僅出現小結節，無手指屈曲攣縮；1期，屈曲攣縮僅限于1個手指；2期，屈曲攣縮超過1個手指，但攣縮手指屈曲角度的總和不超過60°；3期，攣縮手指屈曲角度超過60°；4期，5個手指均出現屈曲攣縮[12]。本組1期1側，2期12側，3期2側。

3 手術方法 患者仰臥于手術臺上，采取臂叢神經阻滯麻醉滿意后，上臂氣壓止血帶充氣。于患手腕部掌側正中縱行切口，長約1.5 cm，切開皮下組織，露出并分離環指掌腱膜，予以切除。于手掌中部掌中間橫紋處橫行切口，長約1.5 cm，切開皮下組織，暴露并分離掌腱膜。應用肌腱探子沿掌腱膜向遠處鈍性、保護神經血管束分離(肌腱探子緊貼掌側拉開足夠的空間)。將掌腱膜與周圍組織完全分離后，首先在環指近側橫紋切口處切斷攣縮的腱膜，再于掌近紋切口處抻出切斷的掌腱膜(簡化了手術避免了損傷)。沿手腕部切口應用肌腱探子沿掌腱膜向遠處鈍性分離，將掌腱膜與周圍組織完全分離后，于手腕切口處抻出掌腱膜，予以切除?？p合手術切口，局部以大量輔料對手掌側分離的皮膚進行加壓包扎[13]。本組患者的皮膚攣縮均通過上述方法加以矯正。術后將切除組織送病理檢查。

4 療效評定 掌指關節和指間關節伸曲功能總主動活動度按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[14-16]。從關節活動度、肌力、感覺恢復、外形、后遺癥、工作能力等方面將掌腱膜攣縮術后的評分標準分為優(80 ～ 100分)、良(60 ～ 79 分 )、差 (40 ～ 59 分 )、劣 (＜ 39 分 )。

結 果

1 療效 本組患者手術切口均Ⅰ期愈合，無皮下血腫、皮緣壞死、切口感染等術后早期并發癥發生。隨訪時間最短1個月，最長20個月，平均為12.5個月。手掌皮膚質地柔軟，無指體麻木、感覺減退，患指關節及遠、近指間關節主動屈曲充分，主動伸直受限0° ～ 10°。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[14-16]，優13側，良2側，優良率為100%。本組無復發，但不排除與隨訪時間較短有關。術后將切除的組織送病理檢查，鏡下均為縱行纖維結締組織增生。

2 典型病例 56歲男性，5年前于右手第四掌骨頭水平掌腱膜處發現小結節，后逐漸加重，皮下形成縱行攣縮帶，皮膚出現褶皺和凹陷，環指屈曲畸形，不能伸直。既往糖尿病史10年。采用小切口掌腱膜切除術切除攣縮掌腱膜，術中右手環指即恢復伸直狀態。12 d后拆除縫線，傷口愈合良好，無早期并發癥，隨訪20個月未見復發。見圖1。

討 論

掌腱膜攣縮癥是一種掌側皮下組織的纖維增生性疾病，表現為結節和條索狀，可導致繼發性手指各關節進行性和不可逆性的屈曲攣縮。當近指間關節和掌指關節出現15° ～ 30°或更高的攣縮時，常存在功能障礙，需要進一步治療，手術目的是在避免損害正常結構的情況下切除病變組織，解除屈曲攣縮。

圖 1 56歲男性左手環指掌腱膜攣縮癥的小切口掌腱膜切除術治療A:術前的情況； B:腕部掌側正中縱行切口，利用肌腱探子和隱形小切口分離皮下病變掌腱膜； C、D:取出病變掌腱膜； E:術后切口縫合情況； F:術后2周切口情況及功能狀態Fig. 1 A 56-year-old patient with Dupuytren's contracture in the left side treated by small incision operation A: Preoperative appearance; B: Longitudinal incision of volar wrist, and the longitudinal bundle of the diseased palmar aponeurosis is separated by tendon probe with small incision; C,D: The diseased palmar aponeurosis is resected; E: The appearance of small incisions；F: Recovery of incisions and hand function at 2 weeks after operation

目前掌腱膜部分及全部切除術為治療掌腱膜攣縮癥的主要方法，但在切除病變組織的同時較大的手術切口破壞了較多正常組織，從而導致了較多的早期并發癥，如切口感染、皮下血腫、皮膚壞死等，嚴重影響了手術效果和功能康復。國內外學者報告其術后早期并發癥的發生率仍達到8.2% ～ 46.0%，其中傷口感染的發生率為1.0% ～9.5%，皮下血腫的發生率為2.0% ～ 15.8%，皮膚壞死的發生率為2.4% ～ 24.6%[17]。筆者閱讀文獻及調查研究發現，以往的患者多由于基層醫療技術水平所限、疾病少見、病程進展緩慢、經濟等一系列原因導致就診不及時，往往病情十分嚴重、明顯影響生活時才到醫院就診。就診時病情嚴重的現實情況降低了患者術后的預期，對手術瘢痕帶來的不便以及一些早期并發癥心理耐受較強，從而造成掌腱膜部分和全部切除術成為了唯一的選擇。

隨著我國人民生活水平提高以及醫療水平的進步，掌腱膜攣縮癥基本上都可以做到早期診斷和早期治療。而一些女性患者、伴隨慢性疾病患者（尤其是糖尿?。┮约案啐g患者希望可以做微創手術，縮短治療周期并保證手部的美觀性。采用小切口切除病變掌腱膜就可以滿足這部分人群的需求，但由于其對術者的專業技術水平要求較高以及此術式不適用于全部患者，故文獻中鮮有報道。此種方法隱形小切口，恢復時間快,傷口一期愈合率高，在保證恢復手部正常功能的同時減少瘢痕形成的機會，既保證了手部的美觀，又減少了早期并發癥。

傳統的手術方法根據病變范圍選擇齒狀或“L”形切口，于攣縮之掌腱膜淺層將掌側皮膚掀起，剝離范圍較大，以盡可能多地切除攣縮的掌腱膜。目前有學者證實在掌腱膜攣縮癥中，僅有縱向的腱前束受累，橫束多不受累[18]。這與我們在臨床所見基本一致。而在我們的手術中只將手掌部皮膚與攣縮的掌腱膜縱束剝離即可，不必大范圍剝離手掌皮膚。既保證了深部組織床的相對平整，又減少了對正常組織的損傷，避免皮下血腫的發生，減少了切口感染的可能，有利于掌側皮膚的成活。

另外巨大的“L”形切口與過多的“Z”形切口,使掌面形成過多的瘢痕，影響術后解除攣縮的效果、手部的美觀和掌面的觸覺。我們手術中在患指縱軸分別與掌橫紋和掌指間關節處做兩個橫行隱形切口，利用肌腱探子分段解除黏連，切斷并取出病變組織。為了保證手術的安全性，我們始終使肌腱探子緊貼掌側面并盡可能拉起一定安全距離進行操作。并且兩個橫行切口減少了單次肌腱探子在不可視情況下的操作距離。微小切口有利于術后盡早進行功能鍛煉，一般于術后48 h即可開始進手指主動屈伸功能鍛煉。本組有1例因未能很好配合鍛煉，早期出現了一定程度的黏連，未達到預期效果，其余病例功能均恢復良好。

對本組12例患者15側掌腱膜攣縮癥術后跟蹤隨訪，從手術操作情況、恢復時間長短以及術后手功能恢復情況來看，病變程度越輕，效果越好。隨訪1 ～ 20個月，暫未見復發及并發癥的出現，優良率亦較高，達100%。

總之，我們根據遇到的實際情況，采用小切口掌腱膜切除術，利用隱形小切口與肌腱探子，在保證不損傷深部組織的前提下，將患指縱行病變結節切除，術后加壓包扎傷口，及早功能鍛煉。避免了過多過大的切口，縮短了治療周期，切口感染、皮下血腫、皮膚壞死等早期并發癥的發生率明顯降低，切實解決了患者的訴求。而且根據隨訪結果，我們認為掌腱膜攣縮癥患者在早期發病時采用小切口掌腱膜切除術，可取得更佳的療效。本研究病例數較少，隨訪時間較短，手術適用性和復發率還需進一步驗證。