1例2019冠狀病毒病二代患者及其密切接觸者的管理探索

李佳萌，易 群，魏茂剛，魏海龍，袁術生樂山市人民醫院 感染性疾病科，四川樂山 64000；四川大學華西醫院 呼吸與危重癥醫學科，四川成都 6004；樂山市人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，四川樂山 64000

2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)為新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)所致。我國已將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》中規定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病的標準采取預防和控制措施。基于目前的流行病學調查和研究結果，其潛伏期為1 ～ 14 d，多為3 ～ 7 d。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀病例也可能成為傳染源[1]。所以COVID-19誤診或漏診可能導致2019-nCoV在社會人群中的傳播，加大對疫情控制的難度。本文對1例新型冠狀病毒肺炎二代患者的臨床特點及診治經過進行分析，以助疫情防控中更早地發現無癥狀病例，同時加強對密切接觸者的管理，做到“早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”，切實維護人民群眾生命安全和身體健康，維護社會穩定。

病例資料

1 流行病學史 患者女，49歲，系新型冠狀病毒肺炎一代確診病例的密切接觸者。一代病例系其女婿，于2020年1月22日武漢返回成都后自駕車回樂山市井研鎮，并與患者共同生活(時間：1月22日- 1月25日)。1月25日其女婿因自覺身體不適，出現咳嗽等癥狀，到樂山市人民醫院就診。1月26日晚其女婿痰標本送樂山市疾控中心查2019-nCoV陽性，診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例，在樂山市人民醫院接受治療。患者于1月26日晚送到當地集中隔離醫學觀察點進行醫學觀察，在集中觀察期間，患者未與任何人接觸，2月5日(擬解除隔離前)進行咽拭子檢測采樣，結果2019-nCoV核酸檢測陽性。患者在集中隔離醫學觀察期間，體溫正常、無咳嗽、咽痛等異常癥狀。

2 臨床表現 患者自訴于2020年2月5日下午出現咳嗽，多為干咳無痰，伴胃部不適，偶有反酸、噯氣，無發熱、乏力、肌肉酸痛、咯血、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。查體：雙肺未聞及干濕鳴音。

3 基礎疾病 該患者有“類風濕關節炎”病史，間斷予以糖皮質激素治療，并自行予以泡藥酒等治療。

4 CT及實驗室檢查 2020年2月5日樂山市疾病預防控制中心咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測陽性；2月6日樂山市人民醫院急診胸部CT示雙肺炎癥，結合流行病學考慮符合新型冠狀病毒肺炎影像學表現(圖1)。臟器反位顯示：考慮為全臟器反位。床旁血氣分析示(未吸氧狀態)：pH 7.421，PCO234.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO282 mmHg，22.5 mmol/L，氧飽和度96%。血常規+CRP：白細胞總數3.07×109/L，淋巴細胞絕對值0.60×109/L，超敏C反應蛋白12.89 mg/L。甲、乙型流感病毒核酸測定(熒光PCR法)陰性。見表1。

圖 1 患者3次胸部CT表現Fig. 1 Images of patient's chest CT examination

表1 患者實驗室指標Tab.1 Results of patient's laboratory testing

5 診治經過 根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》[2]，患者診斷新型冠狀病毒肺炎(普通型)明確，為樂山市第1例確診的二代患者。嚴格按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》[2]制訂治療方案，予以單間隔離，密切監測生命體征、指氧飽和度，重組人干擾素α2b 5×106U霧化吸入，2次/d+阿比多爾片200 mg口服，3次/d抗病毒，雙歧桿菌乳酸桿菌三聯活菌1 g口服，2次/d維持腸道微生態平衡，加強心理疏導等。入院后第1天及第2天，患者體溫波動于37.6℃左右。第3天開始體溫持續正常，臨床癥狀好轉，咳嗽有痰。入院后第3天及第6天復查胸部CT提示患者肺部病灶增多，但臨床癥狀未顯著加重，且血氧飽和度(指脈氧，未吸氧狀態)均維持在95%以上，繼續原有治療方案。2020年2月9日第2次復查咽拭子及痰查2019-nCoV核酸陰性，2月11日第3次復測咽拭子查2019-nCoV核酸陰性，痰查2019-nCoV核酸陽性。繼續維持原方案治療，患者臨床癥狀進一步好轉，等待復查胸部CT及核酸檢測，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》[2]制訂出院標準，安排出院時間。

6 相關人員流行病學調查 患者在集中隔離醫學觀察期間未與其他人接觸，其余密切接觸者共18人后期隨訪均未出現相應癥狀。于2020年2月5日、2月8日為患者其余家庭成員采樣咽拭子查2019-nCoV核酸，結果均為陰性，擬于2月19日再次復測核酸檢測后解除隔離。

討 論

2019-nCoV為β屬的冠狀病毒，基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區別。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。潛伏期為1 ～ 14 d，多為3 ～ 7 d；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀病例也可能成為傳染源[1]。

該患者屬于確診患者的密切接觸者，為二代病例，而與一代病例密切接觸人員中僅該患者一人發病，考慮與患者有類風濕關節炎，曾間斷使用糖皮質激素，免疫力下降有關，提示有基礎疾病，尤其曾使用糖皮質激素對2019-nCoV可能更易感，應加大對此類患者的篩查。

根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案第四版》要求，醫學觀察期滿時，如密切接觸者無異常情況，應及時解除醫學觀察[1]。該患者在進行集中隔離醫學觀察期間無發熱及呼吸道癥狀等異常情況，按規定可予以解除隔離，但行咽拭子查2019-nCoV核酸檢測陽性從而確診。故建議對于密切接觸者，最好采取集中隔離醫學觀察，在解除隔離之前除詢問相關癥狀以外，還應進行咽拭子2019-nCoV核酸檢測，以避免漏掉無癥狀病例，導致疫情傳播。

患者集中隔離期間無任何癥狀，2020年2月5日(接觸后第15天)才出現咳嗽癥狀，無痰，無發熱，在樂山市人民醫院行CT發現雙肺病變，確診為新型冠狀病毒肺炎普通型。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[2]明確指出新型冠狀病毒肺炎以發熱、乏力、干咳為主要臨床表現，部分患者無明顯發熱，易導致漏診，給疫情的防控帶來困難。故建議在篩查疑似患者時完善胸部CT檢查，并在短期內(48 h左右)復查胸部CT，了解病灶進展情況，以協助診斷。

患者入院后逐漸出現呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰等)并加重，2020年2月9日(第2次)復測咽拭子查2019-nCoV核酸陰性，痰查2019-nCoV核酸陰性；2020年2月11日(第3次)復測咽拭子查2019-nCoV核酸陰性，痰查2019-nCoV核酸陽性。提示1次核酸檢測不能作為排除依據。對于有明確流行病學史、高度疑似患者需多次復查核酸檢測，同時下呼吸道標本(如痰、肺泡灌洗液等)陽性率明顯高于上呼吸道(咽拭子、鼻拭子等)。考慮原因：1)后期病變主要發生在肺部，即下呼吸道病毒含量高；2)在采集咽拭子及鼻拭子時操作是否規范、準確，也會影響采樣結果。

綜上，對病例的早期識別及對密切接觸者的篩查和管理是減少COVID-19傳播的重要方式，重視無癥狀病例在流行病學上的意義，能有效控制疫情的傳播。