利用電子病案系統實現單病種醫療質量和費用精準管理模式研究

付靈運　李洪濤　魏鹍　王益民　楊亞楠

摘要 作為我國新一輪醫改中重要的付費機制改革舉措，單病種付費方式對醫院醫療費用管控提出新的課題。通過分析和研究秦皇島市第一醫院的有關工作和具體實施情況，認為利用電子病案系統可以實現對單病種醫療質量和費用等進行精準有效管理。

關鍵詞 電子病歷;醫療費用;單病種限價;精準有效管理;醫院管理

中圖分類號? R197.3? ? 文獻標識碼? B? ? 文章編號? 1671-0223（2020）06-079-03

USING ELECTRONIC MEDICAL RECORD SYSTEM TO REALIZE THE PRECISE MANAGEMENT OF MEDICAL QUALITY AND COST OF SINGLE DISEASE Fu Lingyun，Li Hongtao，Wei Kun，et al.First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，China

Abstract? As an important reform measure of payment mechanism in the new round of China's medical reform， the single disease payment method puts forward a new topic for hospital medical cost control. Based on the analysis and study of the work and implementation of Qinhuangdao First Hospital， it is considered that the electronic medical record system can realize the accurate and effective management of the medical quality and cost of single disease.

Key words? Electronic medical record;Medical expense;Price limit for single disease;Accurate and effective managemen;Hospital management

單病種限價政策是我國新一輪醫改中主要推行的改革舉措，目前全國超過半數省份開始執行該項政策。該政策規定社保對疾病實行定額支付（一般要求病種為不含并發癥，相對獨立的疾病病種），而醫院為確保診療費用不超定額、減少扣款，只能想辦法，采取合理有效的措施將病人的出院費用控制在標準之內，由此必然會降低醫療費用、減少不必要的用藥和診療項目、實現“四個合理”，提高醫療質量[1]。但是單病種付費管理模式作為復雜的一項系統工程，涉及到醫療流程中各個方面，如利益分配、醫療質量控制、診療環節銜接、內部管理規范以及費用成本核算等，對醫療衛生機構的醫療服務質量以及管理能力等要求較高[2]。本文以秦皇島市第一醫院單病種管理為例闡述醫院實行單病種付費的管理模式及策略。

1建立完善的內部管理制度

1.1健全組織體系

單病種付費模式在醫療衛生機構中往往涉及到多個醫療流程環節，醫院的相關管理人員應該充分認識到推行單病種付費模式的重要性，并且成立相應的單病種付費管理領導組，組長由院長擔任，組成人員包括醫保、醫務、護理、信息、績效、審計、財務以及院辦等有關職能部門的人員，并且成立相應的單病種付費管理辦公室，對單病種付費工作的落實情況進行全面監督和協調，對單病種付費的相關數據進行全面收集，加強綜合分析和動態監控[3]。相關臨床科室設置病種管理員，負責本科室涉及到的單病種的醫囑及電子病歷前期模板的維護及績效目標考核等工作。在單病種政策推廣初期，醫療保險管理處也要設置數名工作人員，采取分片區與臨床科室“結對子”模式，負責推廣、政策解釋，從政策、系統操作、病種路徑等多維度有效聯動。

1.2制定單病種診療規范路徑

首先為了保障單病種治療的規范性和一致性，醫務部門需要組織臨床科室和醫院專家委員會針對每一項單病種制定規范的單病種診療路徑，該路徑是在醫療臨床路徑的基礎上進行明確和細化，制定出每一個單病種診療規范路徑，路徑精確規定了患者每一天的診療項目，明確規定出每一天應執行的醫技檢查、護理操作、醫療操作等全部診療項目，以及應使用的耗材、藥品名稱、規格、計量、廠家以及是否國產。并且該路徑要經過醫保部門對照單病種付費標準核定之后全院下發執行。

1.3制定單病種出入徑管理規定

明確規定入徑、出徑條件、流程;規定醫生不能因輕微病情變化自由出路徑，對確有病情變異需要出路徑的情況，須經專家團隊會診后定奪，并同時報備相關職能部門，職能部門審核同意后方可出徑。

1.4制定輔助醫療環節管理規定

單病種病人的會診、醫技檢查、護理操作、手術、麻醉、藥學管控、醫院行政管理，甚至出入院結算等輔助醫療環節必須嚴格按單病種時限完成。為便于識別，為單病種病人的醫技檢查和檢驗申請單添加“單”字特殊標識。各輔助醫療環節依據實際情況，確定出處置單病種任務的方式，比如：按固定時段執行、按急診執行或開通綠色通道執行等。

1.5制定績效考核制度

為提升臨床醫生的積極性，對于出入徑、費用結余（超出）實行相應的績效考核和獎勵。為提升輔助醫療環節，對檢查檢驗科室開通咬合通道的實效性實行相應的績效考核和獎勵。對未執行標準路徑的病例，組織相關職能處室及專家組評估分析影響環節，對確有工作失誤的實行績效扣罰[4]。

2借助信息化手段管理

2.1開發出“單病種臨床醫生操作系統”

該系統實現對單病種收費工作全過程、全環節、精準化技防管理。對醫療行為強制性約束，進入單病種操作系統只能按照醫院制定的單病種疾病的規范診療路徑進行，任何一個偏離路徑的操作均不可自由執行。同時為了確保單病種臨床醫生操作管理系統真正適用于我院的臨床醫生使用，在開發前期組織了相關的臨床科室進行調研，從醫生的重點關注對象、操作習慣及數據模型推送等多維度豐滿系統的設計，提升醫生的使用體驗。

2.2與醫院的信息系統（HIS）、醫院檢驗系統（LIS）、醫院檢查系統（PACS）、病案系統全部對接，打通全部環節

單病種操作系統與醫院的HIS、LIS、PACS系統全部對接，單病種病人自入院，對會診、醫技檢查、護理操作、手術、麻醉、藥學管控需求和預約自動生成，確保環節暢通，實現全過程統籌安排。所有的檢查、藥品、手術、麻醉、護理，費用自動收取。單病種路徑還聯通了醫院的財務系統和醫保系統，保證了費用的實時監控、實時測算、實時預警干預、出現偏離項目系統自動鎖定。

3單病種管控特點

3.1實現大數據分析

建立領導駕駛艙的數據分析模塊，對出入徑情況、次均費用、路徑變異情況、平均住院日等情況進行實時監控，通過數據模型的展示分析從而為單病種工作提供指導依據。診間、診中實時的費用監控，強化診療費用及住院日的全面管控，將事后管理變為事中管理，可以及時篩查和糾正偏離行為，并可以為醫院和科室整體管控提供實時的數據支撐。

3.2實現智能化、精細化、環式管理模式

醫院針對單病種制定的《單病種診療規范路徑》《出入徑管理規定》《輔助醫療環節管理規定》《績效考核制度》等制度中規定的所有管理舉措全部嵌入系統，對于符合病種要求的病例，系統會自動判斷強制入徑，基于單病種路徑的醫囑及病案模板自動生成，固定流程系統自動執行，績效考核數值系統自動生成，數據偏移系統自動報警，保證了所有單病種制度的落實執行，實現了診療全過程、全環節實現精細化、同質化閉環管理。

3.3具有同質性與易推廣性

單病種控費及臨床醫生操作管理系統是基于國家臨床路徑而制定，同時一個城市內“統一的收費標準”結合“相同的路徑”，確保了單病種診療過程的同質性，不同城市標準直接替換，結合“相同的路徑”也可實現本城市同質化，因此此操作系統容易推廣。

4單病種管控應用評價

該院單病種臨床醫生操作系統于2018年1月份上線使用，對比使用單病種臨床醫生操作系統前后的數據，多個病種次均費用全部有明顯下降。單病種超值率為0，真正確保了在保證醫療質量的前提下合理有效管控單病種費用;實現了對單病種診療的全過程、全環節、精細化事中控制;達到醫患滿意、徹底落地的管控效果。

4.1醫療費用得以控制

以卵巢良性腫瘤+經腹腔鏡單側卵巢囊中切除術為例，前三年次均費用平均數為16433元，通過單病種管理，該病種總計開展73例，次均費用為14977元，降低1456元。

4.2平均住院日有所降低

以卵巢良性腫瘤+經腹腔鏡單側卵巢囊中切除術為例，前三年平均住院日8.34天，通過單病種管理后為6天，降低2.34天。

4.3成本控制、結余留用

由于收費標準最高標準限制及結余獎勵刺激，臨床科室對自己的診療行為有明顯的約束，將診療費用看作科室成本，成本控制意識明顯提高。

以卵巢良性腫瘤+經腹腔鏡單側卵巢囊中切除術為例，平均每例結余成本867元，開展73例，總計結余成本63291元。

4.4醫生積極性及工作效率提高

由于醫囑套自動生成功能、醫囑語音錄入功能、檢查和檢驗結果互通引用功能，治療方案和診療價格實時提醒功能，節省了醫生書寫病歷時間，提高了病歷歸檔率，提高了工作效率。同時由于單病種系統的上線，單病種完成率提高7.3倍。

秦皇島市第一醫院自主研發單病種控費與臨床醫生操作管理系統軟件，對單病種的診療路徑、費用實時監控和“管理駕駛艙”式數據分析和實時控制，該項舉措不僅獲得了國家專利，還被《健康報》以《破解“單病種付費”管控難》為題進行刊登，并獲得國家衛健委能力建設和繼續教育中心授予的醫院醫保精細化管理“典型案例”稱號，進行全國經驗推廣。

5參考文獻

[1] 楊翼帆.醫院實行單病種付費的管理模式及策略分析[J].中國衛生產業，2016，11（02）：24-25.

[2] 董涵元.醫院單病種付費相關問題探討[J]. 財會學習，2018，13（28）：202-203.

[3] 王娟.探索新醫改下三甲醫院所面臨的單病種付費改革[J].財會學習，2016，11（12）：200-201.

[4] 曾粵.關于醫院實行單病種付費的管理模式與策略探討[J].財會學習，2017，12（12）：179-180.

[2020-02-12收稿]