鎖定加壓鋼板固定結合植骨治療股骨干骨折術后不愈合患者的療效及預后

關春輝，周占鋒

（鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州450004）

股骨干骨折多是由于交通事故、高空墜落、暴力沖擊等高能量損傷引起，同時伴有明顯的人體軟組織損傷，給臨床骨科醫師帶來不小的挑戰［1］。目前對于股骨干骨折術后不愈合的患者選擇更換髓內釘植骨和鋼板固定植骨的臨床對比性研究受到臨床重視。本研究探討92例股骨干骨折術后不愈合患者髓內釘與鋼板治療的療效及預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2015年3月至2018年3月收治的92例股骨干骨折術后不愈合患者作為研究對象，納入標準：①股骨干骨折術后不愈合；②臨床表現為患肢疼痛，活動受限；③患肢非感染性股骨干不連；④患者接受股骨干骨折術后2～3個月復查顯示骨折斷端未達到愈合修復，髓腔相對較窄，骨皮質的血供不足。排除標準：①過往有接受過相關股骨干骨折的手術治療；②凝血功能障礙；③對麻醉類藥物過敏；④精神類疾病；⑤患有心腦血管疾病。根據手術方法的不同將92例患者分為對照組44例和觀察組48例。對照組男20例，女24例；年齡33～68歲，平均年齡為 （45.30±2.14）歲；左股骨21例，右股骨23例。觀察組男26例，女22例；年齡34～67歲，平均年齡為 （46.05±1.98）歲；左股骨23例，右股骨25例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法①對照組使用更換髓內釘植骨治療：取健側臥位，選擇原切口入路將原髓內釘取出，取釘過程中需要注意維持骨折斷端穩定，C臂X線機監視下對骨不連區域進行定位，將髓腔中的硬化骨及骨折間隙中填充的纖維軟骨破壞，采用軟性髓腔擴大器由股骨近端原髓內釘孔進入，沿著骨折線向遠端進行擴髓，擴髓所用鉆頭按0.5 mm直徑逐步遞增緩慢進入，直至出現骨碎屑。在原髓內釘位置入直徑大于原髓內釘2 mm的髓內釘，眼見骨折端的對位與對線均保持良好，依次鎖定近、遠兩端的鎖釘。在骨折間隙內使用自體髂骨粒進行充分植骨，在骨折端四周去皮質360度髂骨植骨，采用絲線尼斯結固定。沖洗并縫合手術切口，術后加壓包扎，留置負壓引流。術后使用抗生素治療1 d。44例中21例采用順行髓內釘固定，23例采用逆行髓內釘固定。②觀察組采用鎖定加壓鋼板固定結合植骨治療：于骨折處行4～6 cm小切口，依次切開皮下組織，將股骨外側肌鈍性分離，沿骨膜外依次插入6孔鎖定加壓鋼板，并置入單皮質鎖定螺釘加以固定，再次通過透視，眼見螺釘與內置鋼板固定的位置良好，骨折斷端的對位和對線均良好，最后在骨折間隙內使用自體髂骨粒進行充分植骨。逐層縫合，最后給予抗生素治療1 d。③兩組在術后根據醫師的恢復方案進行股四頭肌、膝關節等日常鍛煉，兩組的隨訪時間均為8～37個月，平均12.5個月。

1.3 觀察指標和療效評價①記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間。②膝關節功能：采用全美第一骨科醫院美國特種外科醫院的評分法 （hospital knee joint score scale，HSS）［2］評價治療前后的膝關節功能，其中疼痛、關節功能、活動度分別為30分、22分、18分，肌力、屈曲畸形、穩定性每項各10分。③骨折愈合率：愈合率＝愈合例數／總例數 ×100%。

1.4 統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間均顯著少于對照組 （P＜0.05），見表 1。術后9個月復查顯示，觀察組的HSS評分均顯著高于對照組（P＜0.05）， 見表 2。 觀察組患者的骨折愈合率為 100.00% （48／48），對照組患者的骨折愈合率為 93.18% （41／44）， 兩組的骨折愈合率比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

指標 觀察組 （n=48）手術時間 （min） 104.27±20.84術中出血量 （mL） 231.02±80.65術后引流量 （mL） 121.04±29.85住院時間 （d） 13.47±1.02骨折愈合時間 （月） 5.60±0.62對照組 （n=44） P 170.53±40.10 ＜0.05 620.19±82.27 ＜0.05 194.66±60.73 ＜0.05 16.90±1.15 ＜0.05 7.51±0.79 ＜0.05

表2 兩組術后9個月的HSS評分比較 （±s，分）

表2 兩組術后9個月的HSS評分比較 （±s，分）

項目 觀察組 （n=4 8） 對照組 （n=4 4） P疼痛 2 7.5 2±1.1 7 2 2.0 8±3.1 4 ＜0.0 5關節功能 1 8.6 0±2.3 1 1 6.2 5±2.2 6 ＜0.0 5活動度 1 5.7 9±1.6 5 1 3.8 2±2.0 4 ＜0.0 5肌力 8.5 1±1.0 7 7.2 0±1.2 6 ＜0.0 5屈曲畸形 8.6 3±1.1 0 7.5 8±1.4 6 ＜0.0 5穩定性 8.4 7±1.1 6 7.3 9±1.5 0 ＜0.0 5

3 討論

更換粗髓內釘植骨治療可以增加股骨干日常負荷的力學穩定，具有良好的生物學效應，達到促進患者術后骨折愈合的目的，具體的機制主要是以下兩個方面：一方面，在更換粗髓內釘的過程中，通過擴髓的操作流程可以促進骨膜的血液循環，刺激成骨細胞的生成，且能激活骨折端生長因子和炎性應答因子，降低局部免疫反應，為骨折的愈合做好鋪墊；另一方面，粗髓內釘的使用增大了髓內釘與髓腔內皮質的接觸面積，彼此之間的接觸更緊密，穩定性得到增強。但仍有部分研究［3］表明更換粗髓內釘術后骨折部位的穩定性和抗旋轉性未顯著提升。鎖定加壓鋼板的固定是股骨干骨折患者的一種內固定方式，該方式不依賴骨摩擦力來實現銜接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現。鋼板固定結合自體髂骨植骨可以最大限度地改善血液運行，促進骨膜的恢復。有研究［4］顯示，通過附加鋼板固定后，股骨骨不連部位的各向應力干擾減弱，鋼板的穩定性可保證患者進行早期肢體功能鍛煉。術后出現鋼板彎折、變形、斷裂或者螺釘松動的概率非常低，同時生物力學測試結果［5］也表明，通過鋼板固定的股骨抗彎曲強度較髓內釘固定增加了2.5倍，抗扭轉強度增加了3.3倍，可以強有力地為患者手術部位的骨骼提供保護。

股骨干骨折之后，由于骨膜撕裂、骨折移位造成的軟組織挫傷會導致骨折部位疼痛。本研究結果顯示，經過增加鋼板植骨的觀察組股骨干骨折患者術后9個月的HSS評分顯著優于對照組。異位骨化提示在插入髓內釘時造成了臀肌的創傷，而鎖定加壓鋼板的鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲，鋼板與骨皮質間無加壓力，無需對接骨板進行預折彎，螺釘與接骨板具有成角的穩定性，對骨膜不產生壓力，可以很好地保護骨折局部的血運。由于鎖定加壓鋼板的內固定支架具有強度高、韌性好、彈性強的優點，鋼板固定不易松動，牢固可靠，鋼板與骨骼之間能嚴密貼合且可以快速調和矯形端的斷骨；鋼板固定對骨折端的破壞較少，起到盡量減少骨折端破壞的作用，有利于骨痂形成，減少并發癥的發生，為骨折的愈合提供更好的條件。但本研究所選樣本較少，有待協同其他醫院骨科對該方案的療效及應用作進一步的探討。

綜上所述，鎖定加壓鋼板固定結合植骨可促進股骨干骨折術后不愈合患者的骨折愈合，且關節功能恢復好，骨折愈合率高，無需再次手術更換換髓內釘，創傷小，手術操作簡單，有利于基層醫院開展。