不同入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)組織損傷及早期臨床療效的影響

李洪波

（河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 骨科，河南安陽(yáng)456300）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死等疾病的最有效方式，后外側(cè)入路、直接前入路是常用的兩種手術(shù)入路方式，前者最為常見(jiàn)，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可經(jīng)重建關(guān)節(jié)囊、外旋肌群，使髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性增強(qiáng)［1］。但該手術(shù)需廣泛剝離、切開(kāi)髖關(guān)節(jié)周圍肌群，以便定位和假體安裝，軟組織損傷較大，易造成髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)損傷，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。直接前入路屬于近年來(lái)興起的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，具有疼痛輕、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)不會(huì)受損［2］。本研究針對(duì)后外側(cè)入路、直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果展開(kāi)分析，旨在為臨床全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2017年5月至2019年1月在我院擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。試驗(yàn)組男24例，女16例；年齡34～78歲，平均 （60.32±2.31）歲；疾病類型：股骨頸骨折13例，股骨頭缺血壞死20例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎7例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡35～77歲，平均 （60.28±2.28）歲；疾病類型：股骨頸骨折12例，股骨頭缺血壞死21例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎7例。兩組的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；簽署知情同意書(shū)；年齡低于80歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；骨代謝疾??；骨腫瘤；髖關(guān)節(jié)感染治愈后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；自身免疫性疾??；原發(fā)下肢肌肉、神經(jīng)病變。

1.3 治療方法兩組手術(shù)均在全麻下實(shí)施。試驗(yàn)組行直接前入路手術(shù)：取側(cè)位，患髖內(nèi)旋伸直，于髂前上棘遠(yuǎn)端2橫指處，指向腓骨小頭做一切口。將縫匠肌與闊筋膜張肌分離，對(duì)皮下組織行鈍性分離，再向近端分離，使關(guān)節(jié)囊暴露，將其切開(kāi)，使股骨頸暴露，充分內(nèi)旋下肢，從側(cè)后方將大轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)至外側(cè)。經(jīng)股骨頸在小轉(zhuǎn)子上約15 cm位置截?cái)?，將股骨頭取出，髖臼充分暴露，將其周圍多余的滑膜、骨贅、關(guān)節(jié)囊去除，銼磨髖臼，將內(nèi)襯與假體置入。對(duì)股骨近端行外旋上抬，切除緊張的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，上抬股骨遠(yuǎn)端，常規(guī)擴(kuò)髓，將大小適宜的假體頭、假體柄置入，復(fù)位關(guān)節(jié)，用不可吸收縫線恢復(fù)關(guān)節(jié)囊，將傷口關(guān)閉。對(duì)照組行后外側(cè)入路手術(shù)：取臥位，將骨盆用前后擋板固定，做一髖后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，顯露臀大肌和闊筋膜，將闊筋膜切開(kāi)并延長(zhǎng)至臀大肌，將闊筋膜張肌切開(kāi)。用拉鉤分別牽開(kāi)股方肌、臀中肌，將大轉(zhuǎn)子周圍滑囊切除，輕度內(nèi)旋、屈曲髖關(guān)節(jié)，將后方關(guān)節(jié)囊、外旋肌群顯露并切斷，將股骨頸在小轉(zhuǎn)子上約15 cm位置截?cái)啵瑢⒐晒穷^取出，髖臼充分暴露，將其周圍多余的滑膜、骨贅、關(guān)節(jié)囊去除，銼磨髖臼，將內(nèi)襯與假體置入。患髖屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收，將股骨近端暴露，常規(guī)擴(kuò)髓，將大小適宜的假體頭、假體柄置入，復(fù)位關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意后，修復(fù)外旋肌群，將傷口關(guān)閉。術(shù)后兩組均常規(guī)使用低分子肝素以避免血栓形成，抗生素預(yù)防感染，同時(shí)抬高患肢。術(shù)后第2 d，根據(jù)患者病情，引導(dǎo)其實(shí)施功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)①觀察兩組的圍術(shù)期指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量。②以Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，分值為0～100分，分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。③觀察兩組的治療安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均多于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度與術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

術(shù)中出血量（mL）試驗(yàn)組 40 87.01±12.20 11.08±0.63 3.04±0.73 211.07±45.50對(duì)照組 40 71.26±10.82 15.26±0.92 3.56±0.54 190.48±11.15 t 6.109 23.709 3.622 2.780 P 0.000 0.000 0.001 0.007組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后住院時(shí)間 （d）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能兩組的術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組的Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的Harris評(píng)分比較 （±s， 分）

表2 兩組的Harris評(píng)分比較 （±s， 分）

n 術(shù)前 術(shù)后 t P 組別試驗(yàn)組 4 0 4 4.5 1±5.4 5 9 4.1 7±4.6 5 4 3.8 4 0 0.0 0 0對(duì)照組 4 0 4 4.4 8±5.4 9 9 1.2 8±4.5 9 4 1.3 6 2 0.0 0 0 t 0.0 2 5 2.7 9 7 P 0.9 8 1 0.0 0 7

2.3 治療安全性試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的最有效手段，可矯正畸形，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量［3-4］。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路具有不影響外展肌群、操作方便等優(yōu)勢(shì)，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的手術(shù)入路，可使髖關(guān)節(jié)充分顯露且不會(huì)造成臀中肌等外展肌群損傷，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)［5］。但后外側(cè)入路術(shù)中需將外旋肌群切開(kāi)，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較大，增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生幾率，同時(shí)術(shù)后需限制患者活動(dòng)，不利于早期開(kāi)展功能鍛煉，延遲髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］。后外側(cè)入路手術(shù)切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)，切口愈合后，會(huì)留下明顯的瘢痕，影響美觀度，增加患者心理負(fù)擔(dān)，部分患者難以接受。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后Harris評(píng)分高于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度與術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組 （P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）；提示后外側(cè)入路、直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療安全性相似，但后者對(duì)軟組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能改善效果更好。直接前入路是由神經(jīng)肌肉間隙入路，可經(jīng)股直肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，不會(huì)造成軟組織和肌肉損傷、離斷，確保髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織完整，減輕術(shù)后疼痛程度，利于患者早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但直接前入路手術(shù)也存在一定不足，如操作困難，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，會(huì)增加操作熟練度，有望縮短直接前入路手術(shù)操作時(shí)間，減少失血量。

表3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中后外側(cè)入路、直接前入路具有相似的治療安全性，但直接前入路對(duì)軟組織的損傷較小，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，髖關(guān)節(jié)功能改善效果更佳。