中西醫聯合治療冠心病心絞痛研究進展

賈 羲，賈文瑞，聶安政，王 娟

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或閉塞和(或)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征，屬于中醫學中“胸痹”“真心痛”等范疇[1-2]。流行病學發現冠心病心絞痛發病率與死亡率呈現連年上升趨勢并呈現年輕化趨勢，被普遍認為成人類健康第一殺手[3]。近年來，針對冠心病心絞痛患者臨床上多以西藥治療為主，然而近年來單純應用西藥治療冠心病心絞痛效果不夠理想，如總有效率不高，病情容易反復發作，心電圖狀況與臨床癥狀改善不明顯等[4-5]，而中西藥聯合應用可顯著提高冠心病心絞痛臨床治療總有效率，減少心絞痛每周發作次數；縮短心絞痛持續時間；改善心電圖[6]；改善中醫證候，且不良反應發生率降低[7]。故筆者對近10年冠心病心絞痛的中西醫結合治療研究文獻進行梳理，旨在為冠心病心絞痛臨床防治提供循證醫學證據。

1 冠心病心絞痛的認識

1.1 西醫對冠心病心絞痛的認識

現代醫學認為心肌短暫缺氧、缺血是冠心病心絞痛發作的主要因素，患者在心絞痛發作時多表現為胸部不適、頭暈、惡心、發作性胸痛等癥狀[8]。冠心病心絞痛的誘因很多，主要與情緒激動、劇烈運動或體力勞動、飽食等因素相關，這些誘因可短時間內加劇心肌耗氧量，進而誘發胸口疼痛等一系列臨床癥狀[9]。預防與終止心絞痛發作是西藥治療的基本原則，干預方法主要分為兩種：①降低心肌耗氧量；②增加心肌血流量[10]。目前臨床上應用較廣泛的治療冠心病心絞痛的西藥主要有四類：①阿司匹林；②硝酸酯類，如硝酸甘油、消心痛、心痛定、單硝酸異山梨酯(依姆多)等；③β受體阻滯劑，如倍他樂克(美托洛爾)、心得安(普萘洛爾)、博蘇(富馬酸比索洛爾)等；④他汀類藥物，如阿托伐他汀等。以上四種藥物主要作用環節是降低心室容積、室壁張力，減少靜脈回心血量，改善血液微循環，繼而降低心肌耗氧量，最終來預防或減少心絞痛的發生[11]。

1.2 中醫對冠心病心絞痛的認識

中醫對冠心病心絞痛的臨床癥狀早在《黃帝內經》中就有描述，如“胸痹”“心痛”等，癥狀嚴重者則描述為“真心痛”“厥心痛”，中醫認為本虛標實是冠心病心絞痛的主要病因病機，標實者多因血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等病邪痹阻胸陽，阻滯心脈所致；本虛者則主要以氣虛、陰虛、陽虛為主，同時還伴隨肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養。冠心病心絞痛中醫病證的形成和發展大多由實致虛，亦有因虛致實者，臨床多表現為虛實夾雜，歷代醫家根據冠心病心絞痛本虛標實的特點，提倡治療當以補為主，以通為用，以益氣養陰、活血化瘀、祛痰散結為法[12]。

2 中西醫結合治療冠心病心絞痛

根據1995年中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準中的胸痹心痛診斷、證候分類標準制定，將胸痹分為心血瘀阻型、寒凝心脈型、痰濁內阻型、心氣虛弱型、心腎陰虛型、心腎陽虛性六個證型[13]。

2.1 中西醫結合治療心血瘀阻型心絞痛

心血瘀阻型心絞痛臨床上表現為心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉澀或結代。

劉翠霞等[14]將120例心血瘀阻型心絞痛患者隨機均分為實驗組與對照組，對照組給予阿托伐他汀，實驗組給予阿托伐他汀+丹七活血湯，治療效果如表1所示，提示阿托伐他汀聯合丹七活血湯治療心血瘀阻型冠心病心絞痛可顯著提高臨床總有效率，緩解中醫癥狀，改善血脂代謝相關指標，調節血管內皮功能，同時不良反應發生率顯著降低。李娜等[15]將92例心血瘀阻證冠心病心絞痛患者采用隨機對照法分為治療組與對照組，對照組給予常規西藥，治療組在常規西藥的基礎上同時給予其院心內科活血通絡經驗方，治療效果如表1所示，作者認為常規西藥聯合活血通絡方可顯著提高冠心病心絞痛總有效率，改善血液流變學相關指標，改善心率變異。郭新合[16]發現常規西藥聯合血府逐瘀湯治療心血瘀阻證冠心病心絞痛患者心電圖改善總有效率顯著優于單純西藥治療(見表1)，心絞痛改善情況及血液流變學指標改善顯著優于單純西藥治療，提示血府逐瘀湯聯合西藥治療冠心病心絞痛療效顯著。劉光明等[17]將132例冠心病心絞痛患者隨機分成實驗組與對照組，如表1所示，結果表明中西醫結合治療冠心病心絞痛，可顯著提高總有效率，減少冠心病心絞痛患者心絞痛發作次數，降低血清C反應蛋白水平，值得臨床借鑒推廣。王立江[18]將180例冠心病心絞痛患者隨機分為實驗組、對照組，分別予以常規西藥治療、中西藥聯合治療，結果發現中西藥聯合治療總有效率高，可效緩解心絞痛患者的臨床癥狀，減少心絞痛發作次數及縮短心絞痛持續時間，如表1所示，治療效果較好。張進[19]按照隨機數字表法將78例冠心病心絞痛患者分為中西藥聯合治療的實驗組和常規西藥治療的對照組，結果發現中西藥聯合治療組總有效率、心絞痛發作頻次和心絞痛持續時間的改善均顯著優于常規西藥治療組患者(見表1)，提示中西藥聯合治療冠心病心絞痛療效突出，減少了患者心絞痛發作次數，縮短疼痛持續時間，值得臨床應用推廣。李培根等[20]探討冠心病心絞痛采用中西醫結合治療的臨床效果，發現實驗組(中西醫結合治療)總有效率、心絞痛發作頻數、持續時間改善均較對照組(常規西藥治療)顯著改善，提示臨床上給予冠心病心絞痛患者中西醫結合治療效果顯著優于單純西藥治療。趙傳輝等[21]以92例老年冠心病心絞痛患者作為研究對象開展對比實驗研究，結果發現中西醫結合治療組(實驗組)總有效率顯著高于單純西藥治療組(對照組)，認為中西藥聯合治療老年冠心病心絞痛能夠改善患者臨床心絞痛癥狀，減少心絞痛發作次數，減輕疼痛程度，縮短疼痛持續時間。宗述正[22]通過中西藥聯合治療冠心病心絞痛的臨床分析發現冠心病心絞痛患者實施中西醫結合治療的療效顯著，心絞痛發生次數減少，總膽固醇、三酰甘油水平降低，且安全性較高，臨床可以借鑒使用。師磊等[23]通過臨床觀察發現常規西藥聯合麝香保心丸、益安寧丸可顯著提高冠心病心絞痛患者的臨床總有效率，降低不良反應發生風險，提高臨床療效。

2.2 中西醫結合治療寒凝心脈型心絞痛

寒凝心脈型心絞痛臨床上表現為心胸痛如縮窄，遏寒而作，形寒肢冷，胸悶心悸，甚則喘息不得臥。舌質淡，苔白滑，脈沉細或弦緊。周雪暉[24]將112例隨機分為A組(中西藥聯合治療)和B組(常規西藥治療)，兩組均予以常規西藥治療，A組在常規西藥的基礎上加用中藥，結果發現中西藥聯合治療可顯著提高總有效率，改善中醫臨床證候。于慧媛[25]開展了中藥穴位貼敷聯合西藥治療冠心病穩定型心絞痛(寒凝心脈證)的療效對比研究，對照組給予常規西藥治療，治療組在常規西藥治療的基礎上給予中藥穴位貼選取天池、膻中穴、心俞、膈俞、厥陰俞穴位貼敷，結果表明中西藥聯合較常規西藥治療總有效率顯著提高，心絞痛中醫證候積分顯著改善，提示中藥穴位貼敷聯合西藥可較好地治療寒凝心脈型心絞痛，臨床可以推廣應用。張雨莎[26]將76例寒凝心脈型心絞痛患者隨機分為治療組與對照組兩組，對照組給予常規西藥治療，治療組給予中西藥聯合治療，結果發現中西藥聯合治療總有效率顯著改善，尤其是在胸痛、氣短、神疲乏力、自汗等方面改善更加明顯，心電圖狀況顯著改善，表明運用祛風穩斑湯聯合常規西藥治療可顯著縮短冠心病心絞痛寒凝心脈證患者心絞痛持續時間，改善心絞痛疼痛程度，改善患者心電圖狀況，改善患者中醫證候，從而改善患者冠心病心絞痛中醫臨床癥狀。

表1 中西醫結合治療心血瘀阻型冠心病心絞痛

2.3 中西醫結合治療痰濁內阻型心絞痛

痰濁內阻型心絞痛臨床上表現為心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，脘痞，痰多口黏，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱則心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。李莉[27]觀察了瓜蔞薤白半夏湯加味治療60例痰濁內阻證冠心病心絞痛患者的臨床療效，結果見表3，提示瓜蔞薤白半夏湯加味聯合西藥可顯著改善心電圖狀況，降低血液黏稠度，改善血液流變學，改善中醫證候、舌象、脈象，值得臨床推廣應用。王靜敏[28]觀察了二陳湯合血府逐瘀湯加減方治療118例冠心病心絞痛痰濁內阻證的療效，發現實驗組(中西藥聯合治療)療效優良率顯著高于對照組(常規西藥治療)，可顯著減少患者心悸、胸悶、心絞痛等癥狀發作次數，值得臨床推廣應用。趙東凱等[29]分析了豁痰通陽湯聯合西藥治療冠心病心絞痛痰濁內阻證的臨床療效，結果表明實驗組治療總有效率較對照組顯著升高，治療后心絞痛發作次數顯著減少，心絞痛持續時間較對照組顯著降低，提示豁痰通陽湯聯合西藥治療痰濁內阻證冠心病心絞痛臨床療效較好。王任生[30]采用中西醫結合法治療冠心病心絞痛痰濁內阻證患者75例，結果如表3，發現中藥悅心湯聯合西藥治療冠心病心絞痛較單純西藥治療療效顯著升高。李芹芹[31]觀察了瓜蔞薤白半夏湯加味治療痰濁內阻型冠心病心絞痛的臨床療效，發現瓜蔞薤白半夏湯加味聯合西藥治療痰濁內阻型冠心病心絞痛總有效率、中醫證候總有效率、心電圖總有效率較常規西藥治療顯著升高。

表3 中西醫結合治療痰濁內阻型冠心病心絞痛

2.4 中西醫結合治療心氣虛弱型心絞痛

心氣虛弱型心絞痛臨床上表現為心胸隱痛，反復發作，胸悶氣短，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色白，舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結代。萬濤[32]將冠心病心絞痛患者94例，分為實驗組、對照組各47例，對照組予以常規西醫治療，實驗組給予常規西藥聯合益氣活血方補陽還五湯治療，結果發現冠心病心絞痛實驗組發作持續時間、發作頻率較對照組均顯著降低。楊曉東[33]開展了補陽還五湯加減治療冠心病心絞痛的效果分析，發現補陽還五湯加減聯合西藥可有效治療冠心病心絞痛的癥狀，在臨床上取得十分顯著的治療效果，見表4。該治療方法值得于臨床實踐中推廣使用。

2.5 中西醫結合治療心腎陰虛型心絞痛

心腎陰虛型心絞痛臨床上表現為胸隱痛，久發不愈，心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力，舌紅，苔少，脈細數。趙文霞[34]將60例心腎陰虛型冠心病心絞痛患者隨機分為兩組，對照組給予常規西藥治療，實驗組給予烏靈膠囊聯合常規西藥，結果發現中醫藥結合治療心腎陰虛型冠心病心絞痛療效顯著，見表5。宋巍等[35]進行了中西醫結合治療心腎陰虛型穩定性心絞痛臨床療效觀察，發現補腎活血方配合西藥治療對冠心病穩定性心絞痛( 心腎陰虛型) 患者的臨床癥狀、心電圖較單純西藥治療有顯著的改善作用。

表4 中西醫結合治療心氣虛弱型冠心病心絞痛

病例數(n)中西藥聯合治療(實驗組/治療組)西藥(對照組)中藥治療效果60[34]阿司匹林50～100mg·d-1;消心痛40～60mg·d-1;琥珀酸美托洛爾23.75～95mg·d-1;苯磺酸氨氯地平5～10mg·d-1;阿托伐他汀10～20mg·d-1烏靈膠囊實驗組中醫證候總有效率(93.3%)顯著高于對照組(43.4%)60[35]消心痛40mg·d-1;阿司匹林75mg·d-1;酒石酸美托洛爾50mg·d-1熟地、川芎、當歸、枳殼、炒山楂、山萸肉、丹參各10g,山藥15g,葛根 30g實驗組心絞痛療效總有效率(85.00%)顯著高于對照組(73.33%);心電圖指標改善較對照組顯著提高

2.6 中西醫結合治療心腎陽虛型心絞痛

心腎陽虛型心絞痛臨床上表現為胸悶氣短，遇寒則痛，心痛徹背，形寒肢冷，動則氣喘，心悸汗出，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，苔白，脈沉細或脈微欲絕。劉永光等[36]觀察了加味真武湯聯合西藥治療穩定型心絞痛心腎陽虛證的臨床療效，見表6，認為加味真武湯內服聯合熱敏灸治療穩定型心絞痛心腎陽虛證較單純西藥治療臨床療效顯著，值得臨床推廣應用。賈壯壯等[37]將86例冠心病心絞痛心腎陽虛證患者隨機分為兩組各43例，對照組采用西醫常規治療，治療組在對照組治療基礎上加服溫補腎陽方劑四逆湯加減治療，中醫證候療效及心電圖療效總有效率顯著高于對照組，提示溫腎中藥方聯合西藥治療冠心病心絞痛心腎陽虛證臨床療效顯著。毛玉娟[38]通過一項基于62例心腎陽虛型心絞痛患者臨床實驗研究發現加味參附湯聯合西藥可以有效減少心絞痛患者的發作頻率，縮短發作持續時間，臨床療效顯著。盛涵恩等[39]觀察了桂附理中丸治療不穩定型心絞痛心腎陽虛證的療效，發現桂附理中丸聯合西藥較純西藥治療心腎陽虛型冠心病心絞痛臨床癥狀及發作次數顯著改善。

表6 中西醫結合治療心腎陽虛型冠心病心絞痛

3 結語

西醫對冠心病心絞痛的治療通常會選擇抗凝、擴冠、降脂等治療手段，雖療效較為滿意，但長期西藥治療患者會出現耐受性差、耐藥性強、不良反應重等問題，如長期服用阿司匹林可能會出現胃腸道出血等不良反應；服用他汀類降脂藥可能會出現肝臟損害等不良反應，而外科手術治療存在手術禁忌證多、術后復發率高等問題，治療費用又相當昂貴，普通患者很難接受[40]。中醫認為冠心病心絞痛臨床病因病機復雜，雖病變部位在心，但還涉及脾、肝、腎等臟器，其發病原因、發病機制多樣化，需要多靶點、多途徑、多環節綜合干預治療，中西藥結合治療具有標本兼顧、不良反應少等特點，具有明顯的優勢[41]。辨證論治與整體觀念是中醫的特色，中醫將冠心病心絞痛按“胸痹”分為心血瘀阻型、寒凝心脈型、痰濁內阻型、心氣虛弱型、心腎陰虛型、心腎陽虛型六個證型，隨證論治，從而達到標本兼治的目的[42]。筆者通過歸納中西醫結合治療冠心病心絞痛研究文獻發現中藥聯合西藥治療冠心病心絞痛具有臨床療效突出、不良反應少等特點，但同時仍存在一些問題：①中西醫結合治療冠心病心絞痛科研方面較薄弱，多為低水平、單一、重復的臨床療效觀察，系統而全面的綜合性研究較少；②中西醫結合治療冠心病心絞痛缺乏客觀統一的專家共識的評價指標，可重復性差。故今后應致力于加強科研方面的科學性與嚴謹性，為臨床中西醫結合治療冠心病心絞痛的發展與推廣提供科研環節的循證依據。