基于專家問卷調查的CINV病機對應證候群的評價研究

山 萌，李 猛，馬戰平*

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003)

以順鉑為主的含鉑兩藥化療是目前中晚期非小細胞肺癌(NSCIC)患者的首選治療方案[1-2]，在拮抗腫瘤同時，存有一系列影響機體正常功能的毒副反應[3]，臨床上患者最難耐受的是以惡心、嘔吐為主要表現的消化道毒性，稱為化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)。西藥在急性、延遲性惡心嘔吐的癥狀控制上已有明顯作用，但對患者化療過程中伴隨的食欲不振、疲乏、腹瀉、便秘等機體功能紊亂狀態無明顯改善，這類癥狀甚至已成為當前中斷化療的主要原因[4-6]。目前，國內有關CINV相關證候群的研究，多以調查文獻獲取資料，缺乏臨床客觀性。為更直觀反映臨床實際，我們以探討CINV中醫病機以及對應證候群為目的，采用專家問卷形式進行調查分析，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 專家遴選

遵循權威性、代表性及地域性原則，遴選全國范圍內有一定知名度、熟悉本病相關研究及發展現狀，并有長期臨床經驗的中醫學、呼吸病學、腫瘤學領域的副高級及以上職稱專家教授70名。

1.2 癥狀內容

參考《中醫內科病證診斷療效標準》、全國高等中醫藥院校規劃教材中醫內科學(第九版)“嘔吐”、《中醫臨床診療術語證候部分》，結合20余名相關領域專家的論證結果，最終確定6個類別66個相關臨床癥狀作為研究的主要內容。

1.3 調查方法

以電子二維碼形式呈現，應用軟件騰訊問卷星，發放方式為電子郵箱。

1.4 分析方法

本次分析評價的主要對象為CINV中醫病機所對應的證候群，首先采用Excel表格進行數據整理，在反復核對校正后，使用SPSS22.0軟件進行統計學分析。

2 統計結果分析

2.1 問卷回收情況

本輪調查共發出問卷70份，收回有效問卷61份，回收率為87.14%。所選專家涵蓋北京、上海、成都、浙江、河北、陜西、昆明、新疆、福建等15個省市，包括中日友好醫院、四川大學華西醫學院、中國中醫科學院西苑醫院等33家三級甲等醫院和2家二級甲等醫院。被訪專家中，從事中醫方向工作的占50.8%；中西醫方向占49.2%；研究生及以上學歷者占65.6%；臨床工作經驗20年以上占總人數的78.2%。

2.2 癥狀篩選結果

本次問卷涉及中醫臨床癥狀66個，共6個類別。為更精確反映專家意見，篩選專家選擇頻率在50%以上的癥狀(共16項)進行分析，并以頻率高低對不同維度癥狀進行排序，此處頻率反映各癥狀常見程度，頻率越高，專家認為此項在CINV病機對應證候群中越常見。具體篩選結果見表1。

表1 CINV病機對應證候群的篩選結果

2.3 癥狀信度系數

CINV病機相關中醫癥狀的信度評價使用克朗巴赫系數(Cronbach系數)和折半系數，兩者均是評價問卷各項間的相關性和內部信度質量[7-8]，判斷標準相同，高于0.8，則說明信度高。折半分成兩部分時，分析項數量相等，因此選擇等長折半系數(Spearman-Brown系數)進行分析。本次問卷共包含66個CINV病機相關癥狀，Cronbach系數為0.920，Spearman-Brown系數為0.866，均大于0.8。具體見表2。

表2 66項CINV病機對應相關癥狀的信度分析

3 討論

本次問卷調查，專家積極系數為87.14%。70.49%的專家表示CINV相關證候群的防治在腫瘤化療過程中占據重要地位，肯定了CINV相關研究的必要性及社會價值。遴選的61位專家均有較好的代表性和權威性，其答卷具有重要參考意義。問卷中CINV病機對應的相關癥狀部分設計合理，Cronbach及Spearman-Brown系數均大于0.8，說明內部信度一致性好，可用于下一步分析。

CINV可歸屬于中醫“嘔吐”范疇，誘因是化療藥物的毒副反應。依據化療藥物既治病又致病的特殊性能，參照毒邪致病學說，將其稱為“藥毒”。問卷中96.72%的專家也認為將CINV的病因歸于“藥毒”是合適的。CINV傷在中焦，以脾胃和肝膽的氣機升降紊亂、氣化聚散失司為主要表現形式，其病機可總結為中焦氣機不暢，膽胃氣化失司[9]。《靈樞·經脈》中認為脾、胃、肝、膽的經絡循行與人體胸脅部、腹部、咽喉部、頭部等聯系密切。現代藥物代謝動力學中，順鉑通過注射給藥后分布于肝、腎、大小腸、膽道、膀胱等，亦可達胸、腹腔，少部分可通過血腦屏障進入腦組織，表現出相應病理狀態，這與中醫理論相輔相成。中醫四診中，最具特色的當屬舌診和脈診，其不僅是診斷方法，也是療效判定手段，能動態反映臟腑深部情況[10]。因此，確定CINV病機對應證候群的6個分析維度分別為消化道、口咽部、頭部、胸脅部、全身癥狀以及舌脈。根據表1統計結果，分析所選項并進行合并刪減，具體如下。

3.1 消化道癥狀

中醫癥狀名應分規范名和癥異名[11]。問卷中，食欲不振與納谷不香是同一癥狀不同程度的表現，從表1可知，78.69%的專家認為食欲不振較納谷不香更符合CINV相關證候表現，因此將食欲不振作為此類癥狀的正名保留，其同義的納谷不香、食少、納差等食欲減退表現為其異名[11]。50.82%專家選擇的呃逆是脾胃氣機逆亂而上最常見癥狀之一，可作為獨立癥狀存在。相似病機下的中醫癥狀表現復雜多樣，難以區別，需進行多癥一名的歸納[12]。CINV發病，毒犯中焦，脾胃受損，納運不得，升降不因，燥濕不濟；肝膽逆亂，木不疏土或土壅木郁，肝脾不調，皆可見腹脹、腹痛、胃脘脹滿、胃脘嘈雜、腹瀉、便秘等一系列消化道癥狀。歸納類似機制下的癥狀，可將腹脹、腹痛、胃脘痞悶、胃脘脹滿、胃脘嘈雜等胃脘部、腹部的異常感歸為脘腹不適，腹瀉、便秘歸于大便不暢。

3.2 胸脅部癥狀

明確詮釋癥狀定義，能提高臨床辨病辨證精確性[13]。問卷中“胸部痞滿”實際上包含“胸痞”和“心下痞”兩層含義[14]，為陰陽上下之氣逆亂，肺脾不和，氣機壅滯所致，占比90.16%。心下痞即患者自覺的胃脘痞滿，胸痞為胸中滿塞而不痛，與胸悶意思相近，故將胸部痞滿拆分為胃脘痞滿及胸悶，胃脘痞滿歸脘腹不適。

3.3 全身癥狀

癥狀是辨病辨證的依據和線索，臨床相似癥狀應在其病機基礎上加以區分，避免混淆[15]。問卷中，體倦乏力與少氣懶言均屬氣虛癥見，不同的是少氣懶言中少氣是以氣少不足以息，聲低不足以聽為特點，懶言是指言語無力，不想說話，均與氣的強弱及呼吸功能相關，更傾向肺氣不足或土不生金而致的肺氣虛。而體倦乏力偏于描述脾胃功能異常，氣血乏源，四末失養的肢體倦怠，運動無力。從問卷結果來看，體倦乏力93.44%的被選率也充分反映了專家意見，故刪除少氣懶言，保留體倦乏力。

3.4 舌脈

腫瘤化療前后，隨著患者癥狀變化，舌脈也會有顯著差異[16-17]。本次問卷舌脈部分在設計時，未規定具體評價時間點，忽略了舌脈在疾病過程中的演變，缺乏嚴謹性，且未對舌象進行舌質和舌苔的區分，故需進一步調查，另做結論。根據前期工作基礎及中焦氣機不暢、膽胃氣化失司的CINV病機，項目組對舌脈進行了初步擬定。中焦脾胃為后天之本，生痰之源，脾胃功能變化，痰濁內生，胃氣不能蒸化水谷之氣上承以續生新苔，可致膩苔，其對脾的診斷權值在諸臟腑中有重要地位[18]，常見有白膩苔和黃膩苔。膩苔之白黃，與病之寒熱無關，而與自由基損傷有關[19]。腫瘤發生是關鍵性亞細胞結構遭到氧自由基的損傷所致[20]，而化療藥物可通過抑制腫瘤細胞生長，使自由基含量降低，表現出白膩苔或黃膩苔的動態變化，故一同保留，表述為苔白膩或黃膩。從脈象分析，腫瘤多本虛標實，CINV傷在中土，兩者均難治難愈。虛勞內傷，中氣不足，肝木乘脾土，可見弦脈。弦脈雖主肝膽疾病，但總領一身之氣機通暢，氣之功能失常，必有中焦之紊亂，促使CINV相關癥狀發生，故將弦脈作為CINV病機對應證候群的基礎脈，予以保留。

3.5 其他

本次調查中，口咽部、頭部的3項癥狀是臟腑間不同病理因素的演變，表現形式復雜，難以統一，故暫予刪除。臨床上，大多數化療患者都存在不同程度的精神或心理問題如焦慮、抑郁等，此與中醫心悸、煩躁類似，故予以保留。

4 結語

專家問卷調查是醫者以長期臨床經驗及觀察為基礎，對臨床實際情況的客觀反映。本次問卷調查探討了CINV中醫病機以及對應證候群，為CINV中醫癥狀體征評分表、CINV中醫診斷標準的制定提供一定參考，也為今后CINV相關研究起到了專家決策咨詢作用。