比伐蘆定聯合氯吡格雷對急性冠狀動脈綜合征PCI治療患者抗血小板聚集的臨床療效

趙久平, 孟令東, 程云濤

青海紅十字醫院，西寧810000

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，致血小板活化聚集，形成完全或不完全閉塞性血栓，進而引起冠狀動脈完全或不完全堵塞，誘發一系列臨床綜合癥狀，即急性冠狀動脈綜合征(ACS)。ACS發作患者常常表現為胸悶、間接性胸痛等癥狀，并可進一步出現心律失常、心力衰竭、甚至猝死。經皮冠狀動脈介入(PCI)治療是ACS中高危患者的首選治療方案，但在治療過程中可誘導血小板活化、聚集、黏附，誘發加重血管炎癥，導致患者出現心血管不良事件[1]。比伐盧定是人工合成的一種抗凝血藥，通過與凝血酶特異結合位點可逆結合，從而阻止凝血酶與活化血小板中釋放的誘導物質結合，抑制凝血酶生物活性，預防血栓形成[2]。氯吡格雷屬于一種抗血小板聚集劑，通過與血小板膜表面二磷酸腺苷受體結合，從而抑制二磷酸腺苷介導的糖蛋白GPlllb/llla復合物的活化，使纖維蛋白原無法與蛋白受體結合，從而達到阻滯血小板相互聚集的效果[3]。現就比伐蘆定聯合氯吡格雷對ACS患者PCI術后抗血小板的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月～2019年10月本院急診科或心血管內科診斷為ACS患者130例，男66例、女64例，年齡(71.25±8.58)歲；患者均符合急性冠狀動脈綜合征的相關診斷標準[4，5]，即臨床出現持續或自發偶見型胸痛癥狀、動態心電圖ST段出現抬高或壓低異常現象、血清學檢測心肌損傷標志物異常。納入標準：①患者符合上述ACS診斷標準且可行經PCI治療；②患者近期6個月內未行心血管手術治療；③患者PCI術前未使用過其他影響血凝及纖溶的藥物；④患者治療依從性好，并同意本治療研究且簽訂知情同意書。排除標準：①伴有心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；②伴有血液系統疾病或顱內出血患者；③有消化道潰瘍病患者；④術前使用其他抗血小板藥物患者；⑤對本次使用藥物過敏患者。患者均為首次接受PCI治療，并按照隨機數字法分為對照組和觀察組各65例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征等比較差別無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 PCI治療前，兩組均靜脈注射比伐蘆定(國藥準字H20140057，江蘇豪森藥業集團有限公司)0.75 mg/kg，5 min后檢測患者活化凝血時間(ACT)，若ACT<225 s，再次靜脈注射比伐蘆定 0.3 mg/kg。然后給予患者1.75 mg/(kg·h)比伐蘆定靜脈滴注直到手術完畢，滴注時間<4 h。4 h后選擇靜脈滴注比伐蘆定0.2 mg/(kg·h)，滴注時間<15 h。同時，對照組PCI治療前口服阿司匹林(國藥準字H20046739，華陰市錦前程藥業有限公司)300 mg/d，1次/d； PCI術后口服阿司匹林75 mg/d，1次/d，療程1個月。觀察組PCI術前口服氯吡格雷(國藥準字H20123116，樂普藥業股份有限公司)300 mg/d，1次/d；PCI術后口服氯吡格雷75 mg/d，1次/d，療程1個月。

1.3 觀察項目及檢查方法 ①血小板聚集率：PCI術前以及術后2、15、30 d抽取患者靜脈全血3 mL，采用PL-11血小板聚集功能分析儀觀察血小板激活前后數量改變，計算血小板聚集率。血小板聚集率=(初始血小板數-最低血小板數)/初始血小板數×100%，根據血小板聚集率檢測結果改變抗血小板藥物使用策略[6]。②主要心血管不良反應發生情況：PCI后記錄兩組30 d內心血管不良反應發生情況，包括冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞、心血管性死亡、支架內血栓形成等主要事件。③次要不良反應發生情況：PCI后觀察記錄兩組30 d內用藥后不良反應發生情況，包括皮疹、腹瀉腹痛、消化不良、血小板以及白細胞減少、出血等次要事件。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。符合正態分布計量資料以表示，組間不同時間血小板聚集率比較采用重復測量的方差分析；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療過程中血小板聚集率變化 PCI術前兩組血小板聚集率比較差異無統計學意義(P>0.05)。PCI術后2、15、30 d比較，觀察組血小板聚集率均低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療過程中血小板聚集率比較

2.2 兩組主要心血管不良反應發生情況 治療30 d內記錄兩組主要心血管不良反應事件，顯示觀察組主要心血管不良反應事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.127，P<0.05)。見表2。

表2 兩組主要心血管不良反應發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組次要不良反應發生情況 治療30 d內記錄兩組次要不良反應事件，顯示觀察組次要不良反應事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.188，P<0.05)。見表3。

表3 兩組次要不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

ACS為臨床上急危重癥，以冠狀動脈內急性血栓形成導致冠狀動脈血流中斷，最終表現心肌缺血缺氧性壞死，嚴重影響人類健康。PCI是目前治療ACS的最有效方式，但在操作過程中常常會誘發凝血因子活性增加，血小板活化聚集加劇，導致血栓再次形成。因此PCI圍手術期進行抗凝、抗血小板藥物治療，預防血栓形成十分必要[7,8]。

比伐蘆定是水蛭素的20肽類似物，其注射劑外觀形狀為白色疏松狀物或無定形固體，是一種人工合成的抗凝血藥，可作為凝血酶的直接抑制劑，通過與凝血酶催化位點特異結合，達到抗凝效果。比伐蘆定通過與游離凝血酶或血栓上的凝血酶結合，可延長正常人血漿激活的部分促凝血酶原時間、凝血酶時間、凝血酶原時間以及活化凝血時間，取得抑制凝血酶作用的效果[9]。比伐蘆定對凝血酶的抑制作用具有可逆性，二者結合物在體內經酶解作用可使凝血酶重新恢復生物學活性[10]。阿司匹林藥是水楊酸衍生物，藥劑外觀為白色結晶或結晶性粉末，無臭或微帶醋酸臭。研究發現，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，能阻止血栓形成。阿司匹林通過與血小板前列腺素環氧酶結合，抑制血小板釋放，發揮抑制血小板聚集以及抗血栓作用。但是阿司匹林的抗血栓作用具有不可逆性，患者易出現凝血異常及出血等不良反應。既往研究發現，比伐蘆定與阿司匹林聯合抗凝治療，治療作用難以相互加強，不良反應反應也不能相互抵減，較難達到最佳療效[11]。氯吡格雷也是人工合成的化合物，屬于血小板聚集抑制劑，在人體內經生物轉化后通過選擇性地抑制ADP與血小板受體的結合及抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化而達到抗血小板聚集作用。以往研究顯示，在 PCI 術前以及術后運用氯吡格雷，抗血小板聚集效果顯著，并且可預防支架內血栓形成；比伐蘆定與氯吡格雷聯合抗凝，既可降低支架內血栓形成的風險，同時也能減少冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞、心血管性死亡、支架內血栓形成等主要心臟事件的發生。本研究顯示，與對照組采用比伐蘆定聯合阿司匹林治療比較，觀察組采用比伐蘆定聯合氯吡格雷治療，患者PCI術后2、15、30 d血小板聚集率均降低，冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞、心血管性死亡、支架內血栓形成等主要心臟事件減少，皮疹、腹瀉腹痛、消化不良、血小板以及白細胞減少、出血等次要事件發生率降低。

綜上所述，比伐蘆定聯合氯吡格雷對ACS患者PCI術后血小板聚集抑制作用明顯，抗血小板治療效果更好，且患者主要心血管不良事件以及次要不良反應發生少，具有一定臨床推廣價值。