下咽癌外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展

宋富存,楊陽

天津市人民醫(yī)院,天津300121

下咽分為梨狀窩區(qū)、下咽后壁區(qū)及環(huán)后區(qū)。下咽癌約占全身腫瘤的0.5%及頭頸部腫瘤的5.0%，其發(fā)病與吸煙、飲酒及咽喉食物反流有關(guān)，以梨狀窩癌高發(fā)[1]。目前下咽癌的預(yù)后較差，平均5年生存率約為41.3%[2]。下咽癌早期臨床癥狀不典型，一般就診時(shí)病情多已經(jīng)屬于中晚期，且癌細(xì)胞易發(fā)生局部侵襲、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移[3]。以根治性手術(shù)為主的綜合治療是下咽癌發(fā)展的重點(diǎn)方向，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步既提高了根治性切除的概率，又提高了喉功能的保留率。本文就下咽癌外科手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 下咽癌的手術(shù)治療原則及方式

下咽癌手術(shù)治療已有120年歷史，經(jīng)典術(shù)式包括喉、下咽全切除、下咽及食道上端切除，最初手術(shù)治療的破壞性較大且術(shù)式單一。近20年隨著下咽癌手術(shù)方式的發(fā)展，保留功能的部分喉及下咽切除逐步得到實(shí)施。2017年發(fā)表的《下咽癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識(shí)》提出下咽癌手術(shù)治療原則是在確保無瘤生存率的前提下進(jìn)行手術(shù)根治，并盡可能保留呼吸、進(jìn)食等功能[1]，按照患者的病情制訂個(gè)性化的治療計(jì)劃[4]。Bussu等[5]回顧分析123例下咽癌患者的臨床資料，顯示在單變量和多變量分析中，性別、T和N分期顯著影響生存率，主要治療方式推薦根治性手術(shù)。Jin等[6]對(duì)485例下咽癌患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為在根治切除腫瘤病灶及患者可承受的原則下，保留喉功能可明顯改善術(shù)后生存質(zhì)量。臨床一部分患者不同意術(shù)者制定的方案，最終應(yīng)按照手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行，即T1及T2期梨狀窩癌最適合手術(shù)，無環(huán)后侵犯或者無聲帶固定的下咽癌適合手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，保留或部分保留喉功能的患者術(shù)后生存率、生活質(zhì)量明顯提高。下咽癌切除單側(cè)聲帶、室?guī)Ъ安糠謺?huì)厭，保留單側(cè)甲狀軟骨，一般患者喉功能保留不受影響，這也是臨床常用術(shù)式。下咽癌不適合喉功能保留的情況包括:聲帶固定、侵犯甲狀軟骨板、腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)及食管上端、頸部轉(zhuǎn)移病灶累及主要血管神經(jīng)難于分離，以及頸椎侵犯和心肺功能下降。張永俠等[7]以生存率為指標(biāo)研究認(rèn)為，接受手術(shù)的療效優(yōu)于非手術(shù)綜合治療(手術(shù)生存率54.9%，非手術(shù)生存率45.6%)，假如非手術(shù)療法治療后復(fù)發(fā)或無效，即使再施行挽救性手術(shù)療效也會(huì)下降。Iwae等[8]提出，對(duì)晚期局部下咽癌，仍然可選擇行全下咽切除。Lien等[9]研究開放式部分喉切除術(shù)與全喉切除術(shù)治療下咽癌軟骨侵犯的比較，發(fā)現(xiàn)前者的言語可理解性、飲食正常率和社會(huì)接觸積極性均有顯著改善。Kim等[10]將Ⅲ、Ⅳ期下咽癌隨機(jī)分為手術(shù)綜合治療組和非手術(shù)綜合治療組接受治療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組生存率較非手術(shù)組提高。

2 下咽癌的手術(shù)切除范圍

下咽癌手術(shù)進(jìn)路必須保證充分暴露腫瘤范圍，而且保護(hù)周圍正常的組織和器官[11]。梨狀窩外側(cè)壁癌切除容易，侵犯喉結(jié)構(gòu)發(fā)生率低，術(shù)中只需要將梨狀窩及擴(kuò)大至下咽外側(cè)壁病灶徹底切除，不需要破壞喉結(jié)構(gòu)。但是當(dāng)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁及環(huán)后區(qū)受侵犯，因喉結(jié)構(gòu)受累的范圍和程度差別，治療就需要慎重。下咽癌達(dá)到T3期以上的應(yīng)以根治性手術(shù)切除為主，T1、T2期下咽癌可單純切除腫瘤病灶，保證安全切緣1 cm以上。Shah等[12]認(rèn)為，腫瘤切除手術(shù)必須達(dá)到根治才能最大程度防止復(fù)發(fā)。下咽后壁癌更容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于病灶下緣未逾越食管入口平面，可行咽后壁切除術(shù)。如果下咽后壁癌已侵犯同側(cè)梨狀窩必須要切除半喉及部分甲狀軟骨板，喉功能可部分保留；對(duì)于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌，術(shù)中要切除半喉結(jié)構(gòu)，若喉部病變范圍大，需切除全喉結(jié)構(gòu)。環(huán)后區(qū)癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多伴有頸段食管侵犯，根治性切除是唯一考慮，包括全喉切除并下咽及部分上段食管切除。

3 下咽癌的等離子射頻輔助微創(chuàng)手術(shù)

等離子射頻手術(shù)因?yàn)槠湮?chuàng)性成為治療下咽癌的利器，其集合切割、沖洗、吸引、止血及分離等功能為一體的特點(diǎn)能在很大程度上保證手術(shù)順利進(jìn)行[13]。該方法治療早期下咽癌，5年生存率為50%～70%，晚期病例5年生存率為40%～50%，與開放根治性手術(shù)效果接近，相對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)的臨床應(yīng)用效果更令人期待。該方法喉功能保留率提高，喉結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，大部分病例可避免行氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期鼻飼。肖水芳等[14]研究也證實(shí)等離子射頻治療下咽惡性腫瘤的有效性及安全性，大樣本病例隨訪觀察其5年病灶控制率和生存率可達(dá)到57．8%和 67．5%，與外入路手術(shù)效果比較無明顯差異。然而，此技術(shù)也面臨許多局限性，例如使用時(shí)受限于大血管止血難度高、顯微鏡光線的直線照射，視野較開放傷口狹小，大外科手術(shù)切除惡性腫瘤原則要求整塊切除，但射頻手術(shù)多數(shù)情況下只能分塊切除，而且切除深度較淺。

4 下咽癌的機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)治療

人類進(jìn)入21世紀(jì)，在外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的最大成就無疑是機(jī)器人輔助手術(shù)操作系統(tǒng)，它實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)的微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化及遠(yuǎn)程化；其操作靈活，可完成7個(gè)自由度方向的動(dòng)作，提高術(shù)者協(xié)調(diào)性，減輕術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度，特別適用于咽喉這樣空間狹小部位的操作。2009年FDA對(duì)達(dá)芬奇經(jīng)口外科機(jī)器人應(yīng)用于頭頸腫瘤治療發(fā)出準(zhǔn)入證，臨床上隨即開始口咽腫瘤的治療[15]。美國研究者最早使用此系統(tǒng)治療喉部腫瘤。目前，該技術(shù)已成功用于梨狀窩癌、聲帶癌的治療，手術(shù)切緣精準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。Dziegielewski等[17]應(yīng)用達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)輔助完成喉癌及下咽癌切除術(shù)，操作時(shí)間及術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)減少。2013年南京總醫(yī)院在國內(nèi)率先開展機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下聯(lián)合CO2激光施行下咽及舌根腫瘤切除術(shù)2例，獲得成功。Park等[18]對(duì)35例局部晚期喉咽癌患者進(jìn)行經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)和定制輔助治療的前瞻性研究，3年特異性生存率為82.4%，3年無病生存率為69.48%；在所有患者中，83%的患者表現(xiàn)出良好的主觀吞咽狀態(tài)，腫瘤預(yù)后及器官功能保留良好。該手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于頭頸部各類腫瘤的根治切除和淋巴結(jié)清掃，同時(shí)還應(yīng)用于腫瘤切除后的修復(fù)重建[19]。此技術(shù)可在切除病變的同時(shí)，最大限度地保留了咽喉功能，甚至避免氣管切開、鼻飼等操作。該技術(shù)適合口咽、聲門上及下咽部多個(gè)區(qū)域的腫瘤，尤其是下咽部的腫瘤，可幫助外科醫(yī)師在狹小空間里完成各種解剖、分離及止血等操作[20]。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在下咽癌手術(shù)方面有著良好的應(yīng)用前景。

5 下咽癌的頸部淋巴結(jié)處理

下咽癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)使治療變得更復(fù)雜，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故術(shù)者要研判頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍。Gross等[21]在下咽癌患者選擇性和治療性頸清掃標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)同側(cè)Ⅱb轉(zhuǎn)移比對(duì)側(cè)更常見，對(duì)于臨床上淋巴結(jié)陽性的病例，應(yīng)行同側(cè)Ⅱb區(qū)切除術(shù)，對(duì)側(cè)Ⅱb層切除術(shù)僅在有指征時(shí)進(jìn)行。通過影像及病理手段分析下咽癌病例的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶多出現(xiàn)在Ⅱa、Ⅱb 及Ⅲ區(qū)，其他分區(qū)轉(zhuǎn)移只占不到10%。大約50%的T1、T2期患者會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)侵犯，T3、T4期患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過75%。Lyu等[22]研究認(rèn)為，即使早期下咽癌都有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理證據(jù)，所以特別建議針對(duì)首次手術(shù)治療的下咽后壁癌、T3、T4期及N2b級(jí)別以上的下咽癌，常規(guī)行咽后淋巴清掃術(shù)利大于弊。研究發(fā)現(xiàn)下咽癌行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注Ⅱ、Ⅲ區(qū)，其次為Ⅳ區(qū)。臨床上在治療N0和N1下咽惡性腫瘤病例時(shí)多選擇頸部擇區(qū)清掃，根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)和擴(kuò)大根治性清掃術(shù)適合N2和N3病例，術(shù)中需要結(jié)合病理冰凍檢查。Lim等[23]報(bào)道下咽癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)其與年齡、性別、病灶大小、浸潤(rùn)深度等臨床因素有相關(guān)性。

6 下咽癌手術(shù)缺損的修復(fù)

下咽癌手術(shù)缺損修復(fù)需依據(jù)切除范圍、缺損部位及對(duì)主要功能的影響程度而決定。對(duì)于下咽部分切除后缺損，可以利用頸部轉(zhuǎn)移皮瓣。下咽后壁區(qū)缺損可利用游離空腸片、游離前臂或大腿前外側(cè)皮瓣的修復(fù)，制作皮瓣時(shí)保證厚度適中，防止影響通氣和進(jìn)食功能。李曉明等[24]在下咽癌臨床治療中采用胸大肌皮瓣，對(duì)晚期及局部復(fù)發(fā)患者切除術(shù)后造成的喉咽及上端食管缺損進(jìn)行修復(fù)，皮瓣成活率高。Yamana等[25]報(bào)道下咽頸段食管重建可應(yīng)用游離空腸移植術(shù)，手術(shù)成功率高，符合生理消化，吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。如果下咽癌切除的病灶下緣超過食管上段，頸部直接吻合無法完成，此時(shí)常常采用更為復(fù)雜的胃上提行咽-胃吻合，此術(shù)式并發(fā)癥有進(jìn)食不暢、易嘔吐等。在下咽癌行根治性切除術(shù)時(shí)，在保證切緣陰性情況下盡量保留正常黏膜并應(yīng)用帶血管蒂的頸部及胸大肌皮瓣修復(fù)，可避免術(shù)后管腔狹窄和進(jìn)食障礙等并發(fā)癥。如果切除后剩余的喉咽組織無法達(dá)到下咽缺損修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分利用以鎖骨上動(dòng)脈為蒂的頸肩區(qū)皮瓣和肌皮瓣聯(lián)合修復(fù)，臨床效果較好。制作皮瓣的原則要保證無張力縫合，保證血供。

綜上所述，下咽癌在頭頸惡性腫瘤中惡性度高、預(yù)后差，手術(shù)治療仍是目前治療下咽癌的主要手段。臨床在完善術(shù)前檢查基礎(chǔ)上，按照腫瘤TNM分期制定手術(shù)計(jì)劃，對(duì)早期下咽癌盡量采用保留喉功能的微創(chuàng)手術(shù)治療，而對(duì)局部晚期患者根治手術(shù)或姑息手術(shù)仍為不可或缺的治療。下咽癌未來治療發(fā)展的方向是多學(xué)科合作，消滅或徹底控制腫瘤病灶，保護(hù)喉功能，保障患者生活質(zhì)量。