手機(jī)APP優(yōu)行項(xiàng)目對(duì)2型糖尿病患者血糖控制的影響

岳建美，孫珂，丁莉梅，伊繼峰， 井慶平

淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200

2013年在中國(guó)大陸進(jìn)行的對(duì)170 287例隨機(jī)參與調(diào)查者研究結(jié)果顯示，糖尿病的總患病率為10.9%，糖尿病前期占比為35.7%[1]，我國(guó)已成為世界糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家。同時(shí)，我國(guó)普通大眾對(duì)糖尿病的知曉率以及糖尿病患者治療率和血糖達(dá)標(biāo)率均較低，患者在院外的血糖管理效率與效果較差。在互聯(lián)網(wǎng)+模式引領(lǐng)科技變革的今天，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)通過(guò)提供綜合健康信息、醫(yī)患溝通、健康教育及信息記錄等為長(zhǎng)期慢性病患者提供了自我管理的可能性[2,3]。優(yōu)行項(xiàng)目借助智能的血糖儀設(shè)備、便攜的微信平臺(tái)、專業(yè)的關(guān)愛中心，能夠支持幫助醫(yī)生高效管理患者，幫助患者養(yǎng)成自我監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣。本研究旨在觀察手機(jī)APP優(yōu)行項(xiàng)目對(duì)2型糖尿病患者口服降糖藥物失效后啟動(dòng)胰島素治療對(duì)血糖控制的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1 ～12月本院內(nèi)分泌科收入院口服降糖藥物失效后同意啟動(dòng)預(yù)混胰島素類似物降糖治療的2型糖尿病患者89例，男58例、女31例，年齡(53.83±8.16)歲，病程(7.63±5.66)年，BMI(24.92±2.37) kg/m2。患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，治療導(dǎo)入期為2周，期間給予二甲雙胍及預(yù)混胰島素類似物一日2次皮下注射；根據(jù)血糖逐步調(diào)整胰島素劑量，空腹血糖(FPG)降至7mmol/L以下、餐后2小時(shí)血糖(2 hPG)降至10 mmol/L以下為血糖達(dá)標(biāo)并出院。出院前1日89例患者在知情同意下分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)隨訪組即對(duì)照組36例和手機(jī)APP優(yōu)行項(xiàng)目隨訪組即APP組53例。兩組年齡、病程、BMI比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。89例同時(shí)排除以下患者: ①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥患者；②合并有嚴(yán)重心、肝、肺功能不全影響治療方案及控制目標(biāo)者；③有嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病足并壞疽或感染、糖尿病腎病Ⅳ期以上、糖尿病視網(wǎng)膜病變視力嚴(yán)重受損者；④有甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病史；⑤診斷有精神障礙者；⑥不能操作微信者。

1.2 研究方法 對(duì)照組建議患者每4周門診隨訪一次，期間醫(yī)生并不主動(dòng)聯(lián)系患者復(fù)查。APP組首先醫(yī)師用他們的手機(jī)微信掃描一個(gè)專屬二維碼，關(guān)注“禮醫(yī)”微信賬號(hào)，患者通過(guò)微信端掃描醫(yī)生的邀請(qǐng)碼注冊(cè)加入項(xiàng)目，提交必要信息后，丁香園關(guān)愛團(tuán)隊(duì)致電患者確認(rèn)入組，完成后自動(dòng)關(guān)聯(lián)到醫(yī)生，并將血糖儀快遞給患者本人。APP患者端主要有6種功能。①信息自動(dòng)記錄上傳：記錄自動(dòng)上傳血糖并同步微信，無(wú)需手工錄入；②血糖日歷：血糖日歷上每個(gè)異常血糖值通過(guò)紅、藍(lán)色標(biāo)識(shí)，藍(lán)色代表高血糖，紅色代表低血糖，患者出現(xiàn)的任何異常情況都能夠一目了然，患者自我管理意識(shí)提升；③智能干預(yù)：患者血糖出現(xiàn)異常時(shí)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)系統(tǒng)干預(yù)邏輯，引導(dǎo)患者采取必要措施或?qū)W習(xí)相應(yīng)的患教內(nèi)容；在情況較為嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)助會(huì)接入提供人工支持，并在必要時(shí)提醒患者就醫(yī)；④親友綁定：患者每次血糖數(shù)據(jù)也會(huì)實(shí)時(shí)同步到親友的微信端，充分發(fā)揮親友對(duì)于患者行為的影響力，提升患者長(zhǎng)期依從性的同時(shí)提高治療信心；⑤智能患教：根據(jù)患者基本信息、健康檔案、行為習(xí)慣等形成患者360°畫像，推送患教內(nèi)容，并通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的圖文、音頻形式，自動(dòng)提醒上課時(shí)間等設(shè)置，提升患者依從性；⑥積分社區(qū)與試紙兌換：提供多種積分獲取途徑，包括每日簽到、參與糖尿病知識(shí)問(wèn)答、規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖等，項(xiàng)目中所獲得的積分可以用于兌換免費(fèi)試紙。APP醫(yī)生端主要有3種功能。①查看患者血糖測(cè)試記錄和報(bào)告：通過(guò)“統(tǒng)計(jì)”界面可以查看近期所有入組患者的測(cè)量次數(shù)、達(dá)標(biāo)率以及異常情況發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)；②查看患者治療方案：及時(shí)了解患者治療藥物種類、劑量、治療方式；③醫(yī)患互動(dòng)：根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況(患者基本信息、胰島素種類和劑量、血糖值等)，通過(guò)優(yōu)行平臺(tái)對(duì)入組成功的患者進(jìn)行定期干預(yù)和提醒，包括點(diǎn)贊、提醒復(fù)診、提醒監(jiān)測(cè)血糖或在線問(wèn)診，醫(yī)生通過(guò)患者詳情中的互動(dòng)按鈕可以向患者發(fā)送消息。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 收集患者預(yù)混胰島素類似物降糖治療前FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、總甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及出院隨訪26周時(shí) FPG、2 hPG、HbA1c、平均每周血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)、血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率、患者對(duì)糖尿病知識(shí)掌握情況。HbA1c<7.0%定義為血糖達(dá)標(biāo)，血糖<3.9mmol/L定義低血糖；本院自制調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)20道糖尿病相關(guān)問(wèn)題，患者答對(duì)14道題定義為糖尿病知識(shí)知曉，統(tǒng)計(jì)糖尿病知識(shí)知曉率。

2 結(jié)果

2.1 兩組胰島素類似物治療前血糖、血脂、血壓等情況 胰島素類似物治療前兩組FPG、2 hPG、HbA1c、血脂、血壓比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組胰島素類似物治療前血糖、血脂、血壓等情況比較

2.2 兩組出院隨訪26周血糖控制情況 預(yù)混胰島素類似物治療達(dá)標(biāo)后院外繼續(xù)治療隨訪26周，APP干預(yù)組與對(duì)照組比較FPG、PPG、HbA1c降低，平均每周血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出院隨訪26周時(shí)血糖控制情況比較

2.3 兩組出院隨訪26周糖尿病知識(shí)知曉、血糖達(dá)標(biāo)及低血糖發(fā)生情況 隨訪干預(yù)26周APP組糖尿病知識(shí)知曉率及血糖的達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；低血糖發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組出院隨訪26周時(shí)知識(shí)知曉、血糖達(dá)標(biāo)及低血糖發(fā)生比較[例(%)]

2.4 影響血糖達(dá)標(biāo)的因素 將患者26周時(shí)HbA1c是否達(dá)標(biāo)為因變量，年齡、病程、BMI、FPG、zhPG、HbA1c、血脂、血壓及是否APP干預(yù)(分類變量)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APP干預(yù)是血糖達(dá)標(biāo)的獨(dú)立因素。見表4。Person相關(guān)分析結(jié)果顯示HbA1c與血糖監(jiān)測(cè)頻次呈負(fù)相關(guān)(r=-0.336,P<0.01)。

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，目前由糖尿病、腫瘤及心血管疾病等慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的人類過(guò)早死亡比例達(dá)80%左右[4]。因此，減少慢性疾病導(dǎo)致的死亡已成為提高人群預(yù)期壽命的主要途徑。如今我國(guó)慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素呈高發(fā)勢(shì)態(tài)，我國(guó)糖尿病患者超過(guò)1億人[5]，糖尿病已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，全國(guó)糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%[1]，可見糖尿病管理好并非易事。糖尿病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于在家庭生活中的時(shí)間，因此對(duì)糖尿病患者院外管理尤為重要。

表4 血糖達(dá)標(biāo)影響因素Logistic回歸分析

信息化的發(fā)展使得醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開始進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)的時(shí)代，也為慢性病管理提供了新方向[6]。2018年工信部數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)有15.7億手機(jī)用戶。隨著智能手機(jī)在中國(guó)的普及，APP在管理慢性疾病，特別是糖尿病方面具有巨大的潛力。2014 年美國(guó)Welldoc公司研發(fā)的BlueStar通過(guò)了FDA的許可，成為首個(gè)獲的FDA批準(zhǔn)的處方APP[7]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)使用手機(jī)APP 進(jìn)行糖尿病患者遠(yuǎn)程管理的研究報(bào)道較少。“優(yōu)行”是一個(gè)基于微信平臺(tái)的APP工具，可把它當(dāng)成醫(yī)療版的特殊微信，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方及時(shí)線上溝通。本研究為真實(shí)世界的前瞻性病例對(duì)照研究，對(duì)糖尿病患者應(yīng)用APP優(yōu)行進(jìn)行有效性評(píng)估。患者出院26周隨訪時(shí)的研究數(shù)據(jù)表明APP干預(yù)與傳統(tǒng)醫(yī)療干預(yù)比較可明顯降低患者FPG、2 hPG及HbA1c， 患者糖尿病知識(shí)的掌握情況及HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯提高。本研究證實(shí)，APP有助于院外糖尿病患者網(wǎng)上宣教和糖尿病基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高患者治療的依從性從而利于血糖的控制[8～10]。

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。本研究以患者HbA1c是否達(dá)標(biāo)為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，顯示APP干預(yù)是血糖達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素，而與患者年齡、病程、BMI及治療前的血糖水平均無(wú)關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，APP干預(yù)組與對(duì)照組比較血糖監(jiān)測(cè)頻率明顯提高，無(wú)論患者選用APP或傳統(tǒng)隨訪，HbA1c值與血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)成負(fù)相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)醫(yī)療APP能提高基礎(chǔ)胰島素治療2型糖尿病患者的依從性及血糖控制情況[11]。本研究顯示，APP干預(yù)可加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者自我管理能力，增加患者血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，從而改變個(gè)體行為和治療方案，改善血糖水平。需要指出的是，本研究基于患者知情同意后分為APP干預(yù)組和傳統(tǒng)隨訪組，研究結(jié)果尚不能完全克服患者主觀因素的影響，而且也有研究提示移動(dòng)醫(yī)療APP對(duì)糖尿病患者管理獲益尚不確定[12]。因此，今后在國(guó)內(nèi)尚需要進(jìn)行關(guān)于APP在糖尿病患者中應(yīng)用的大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究。