重癥感染患者血清甲狀腺激素及降鈣素原水平變化及臨床意義

路曉波，許延路，邊建平

1山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南250032；2淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院

重癥感染患者病情危重，可導(dǎo)致多器官衰竭，病死率較高。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，重癥感染患者血清甲狀腺激素水平易出現(xiàn)異常，臨床上主要表現(xiàn)為血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)減少、甲狀腺素(T4)減少或正常、促甲狀腺素(TSH)正常或降低，而甲狀腺本身沒(méi)有原發(fā)性疾病，這種現(xiàn)象稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS),臨床上稱低T3綜合征[1]。降鈣素原(PCT)水平異常也是重癥感染患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，而且PCT臨床采集比較方便，常用于重癥感染患者的預(yù)后判定[2]。本研究觀察EICU住院患者血清甲狀腺激素、PCT等指標(biāo)變化，為臨床治療重癥感染以及判斷患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年12月～2018 年7月山東省立第三醫(yī)院EICU住院患者126例，依據(jù)SOFA評(píng)分結(jié)果分為重癥感染組(SOFA 評(píng)分≥2分)和非重癥感染組(SOFA評(píng)分<2分)。重癥感染組67例，男26例、女41 例，年齡(63.4±12.3)歲，BMI(23.6±2.7)kg/m2。非重癥感染組59例，男20例、女39例，年齡(61.2±13.5)歲，BMI(23.9±1.9)kg/m2。根據(jù)最終治療預(yù)后情況，126例患者再分為病死組和生存組。病死組36例，男16例、女20例，年齡(64.3±10.2)歲，BMI(21.4±2.3)kg/m2。生存組90例，男30例、女60例，年齡(60.2±14.5)歲，BMI(22.3±1.6)kg/m2。重癥感染組非與重癥感染組、病死組與生存組患者年齡、性別、BMI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。選取患者既往均無(wú)甲狀腺疾疾病史，并且在發(fā)病前1 個(gè)月內(nèi)未服用任何影響甲狀腺功能的藥物和食物。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2 血清甲狀腺激素、PCT水平檢測(cè) 患者均在住院后12 h內(nèi)空腹采取靜脈血4 mL,集中分離血清，檢測(cè)T3、FT3、T4、FT4、TSH、PCT。患者住院綜合治療10 d后重癥感染組采取早晨空腹血4 mL，再次檢測(cè)血清T3、FT3、T4、FT4、TSH、PCT水平。血清T3、FT3、T4、FT4、TSH檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，PCT檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法。

2 結(jié)果

2.1 重癥感染與非重癥感染患者入院時(shí)血清甲狀腺激素、PCT水平變化 重癥感染組與非重癥感染組比較，入院時(shí)血清T3 、FT3、T4、FT4、TSH、PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 重癥感染組與非重癥感染組入院時(shí)血清甲狀腺激素、PCT水平比較

注：與非重癥感染組比較，*P<0.05。

2.2 重癥感染并發(fā)低T3綜合征患者血清甲狀腺激素、PCT水平變化 重癥感染患者給予綜合治療10 d后根據(jù)血清T3水平分為T(mén)3正常29例，低T3綜合征38例，低T3綜合征發(fā)生率為56.72%。T3正常及低T3綜合征患者血清甲狀腺激素、PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 重癥感染T3正常及低T3綜合征患者血清甲狀腺激素、PCT水平比較

注：與T3低于正常組比較，*P<0.05。

2.3 病死與生存患者血清甲狀腺激素、PCT水平變化 病死組與生存組患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH、PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 病死組與生存組血清甲狀腺激素、PCT水平比較

注：與生存組比較，*P<0.05。

3 討論

國(guó)外資料報(bào)道，住院重癥感染患者伴有低T3綜合征的發(fā)病率為70%左右，老年患者發(fā)病率更高[3～5]，此可能與老年人免疫能力降低、甲狀腺機(jī)能下降有關(guān)。對(duì)于重癥感染患者發(fā)生低T3綜合征機(jī)制目前還沒(méi)有完全搞清楚，以下學(xué)說(shuō)可能有助于解釋發(fā)生原因。 ①人體發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，甲狀腺5′-脫碘酶活性降低，甲狀腺素轉(zhuǎn)變成三碘甲狀腺素原氨酸減少，T4轉(zhuǎn)變成反三碘甲狀腺素原氨酸增多，人體周圍組織對(duì)T4的需求減少，相應(yīng)T3也會(huì)相應(yīng)減少。同樣，當(dāng)人體患有嚴(yán)重疾病、處于饑餓狀態(tài)、使用糖皮質(zhì)激素以及使用β受體-阻滯劑時(shí)，也可以引起人體5＇-脫碘酶的活性降低。如果同時(shí)伴有嚴(yán)重感染，就可以導(dǎo)致或者加重低T3綜合征的發(fā)生。②人體內(nèi)甲狀腺素以兩種形式存在，一種與甲狀腺素結(jié)合蛋白結(jié)合，另一種以游離的狀態(tài)存在，這兩種形式可以相互轉(zhuǎn)化[6]。當(dāng)人體處于嚴(yán)重感染狀態(tài)時(shí)，機(jī)體由于各種原因處于一種負(fù)氮平衡狀態(tài)；即使在臨床治療過(guò)程中給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者也會(huì)由于吸收與利用障礙以及人體蛋白分解大于合成，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較差，人體內(nèi)總蛋白、白蛋白等各種功能蛋白水平大部分低于正常值，甲狀腺結(jié)合蛋白、甲狀腺運(yùn)載蛋白也可能低于正常值，從而進(jìn)一步影響機(jī)體內(nèi)甲狀腺素的水平。③由于嚴(yán)重感染，機(jī)體內(nèi)多個(gè)器官功能低下，丘腦功能受到影響，促甲狀腺激素釋放激素釋放減少，從而影響TSH的釋放減少，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)T3、T4血漿水平濃度低于正常值。④嚴(yán)重感染導(dǎo)致人體內(nèi)大量炎癥介質(zhì)如白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)生成、釋放增加，導(dǎo)致血清TRH、TSH、血清甲狀腺球蛋白、T3、TBG的合成減少，最終導(dǎo)致甲狀腺激素T3、T4血清水平下降[7]。研究顯示，血清降鈣素原水平與患者重癥感染程度成正相關(guān)。對(duì)于發(fā)生細(xì)菌感染性炎癥患者，其血清降鈣素原水平變化較大，對(duì)于病毒感染及非感染性炎癥患者，降鈣素原水平幾乎不受影響[8]。因此降鈣素原是判定人體細(xì)菌感染性炎癥加重或者好轉(zhuǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)[9]。本研究中，重癥感染與非重癥感染、病死與生存患者比較血清降鈣素原水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示EICU住院患者多為細(xì)菌感染性炎癥，而且患者預(yù)后與血清降鈣素原水平相關(guān)。檢測(cè)血清降鈣素原水平以及其他能夠反映炎癥程度的指標(biāo)可以了解患者病情輕重以及判斷預(yù)后。

對(duì)于臨床重癥感染出現(xiàn)低T3綜合征的治療，國(guó)內(nèi)外專家還沒(méi)有形成一致意見(jiàn)。大多數(shù)專家認(rèn)為低T3綜合征發(fā)生是人體對(duì)于嚴(yán)重感染的一種保護(hù)性反應(yīng)，沒(méi)有必要過(guò)多進(jìn)行臨床干預(yù)，只要控制引起低T3綜合征的原發(fā)病，患者甲狀腺素水平就會(huì)自然好轉(zhuǎn)[10]。如果臨床給予干預(yù)性治療，例如給予低T3綜合征患者補(bǔ)充甲狀腺素治療，由于甲狀腺素提高患者機(jī)體代謝，加重患者心臟、肺臟負(fù)擔(dān)，患者機(jī)體能量消耗增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，會(huì)進(jìn)一步加劇患者病情惡化，因此大多數(shù)國(guó)內(nèi)外專家不支持對(duì)于低T3綜合征患者進(jìn)行干預(yù)治療。但是，也有資料報(bào)道對(duì)低T3綜合征患者進(jìn)行小劑量甲狀腺素補(bǔ)充治療亦有一定效果。在這些報(bào)道中，選取臨床患者原發(fā)病均為慢性心臟、肺臟疾病，選擇在原發(fā)病癥狀好轉(zhuǎn)后給予小劑量甲狀腺素補(bǔ)充治療，但缺乏大樣本臨床實(shí)驗(yàn)。目前國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道，重癥感染患者治療過(guò)程中T3水平變化與患者預(yù)后有著密切關(guān)系。患者治療初期T3水平越低，意味病情越重；治療過(guò)程中患者T3水平越難以糾正，預(yù)后越差。因此，臨床研究者認(rèn)為低 T3綜合征也可以作為判斷與評(píng)估危重癥患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)[11,12]。但是，臨床工作中大部分急診專業(yè)、ICU專業(yè)醫(yī)師內(nèi)分泌知識(shí)儲(chǔ)備相對(duì)不足，對(duì)于臨床中重癥感染患者出現(xiàn)低T3綜合征重視程度不夠，難以做到早期診斷及時(shí)治療。因此，臨床治療重癥感染患者時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)第一時(shí)間為患者行血清甲狀腺激素檢查，觀察血清T3、T4動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合降鈣素原、高敏C反應(yīng)蛋白等炎癥反應(yīng)指標(biāo)迅速判斷患者炎癥程度，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。