癥狀性和無癥狀性頸內動脈狹窄患者支架置入術前后rPSV、rRI變化及其意義

檀永攀，薛紅元，王露芳

石家莊市第四醫院，石家莊050000

腦卒中是神經系統的常見病和多發病，是人類疾病三大死亡原因之一，也是主要的致殘原因之一。有研究報道，50%～70%腦卒中存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，嚴重影響患者的生活質量[1，2]。目前，我國腦卒中的發病率正以每年8.7%的速度上升，每年用于治療腦血管病的費用超過100億元，給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[3，4]。頸動脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一。因此，積極治療頸動脈狹窄對預防腦卒中和降低腦卒中致死率、致殘率具有重要意義。研究發現，頸動脈狹窄程度越重，腦卒中的發生風險越高[5]。目前，有癥狀的頸動脈狹窄或閉塞患者腦血流動力學改變與腦卒中發生風險的關系已被闡明[6～8]，而無癥狀的頸動脈狹窄患者腦血流動力學改變與腦卒中發生風險關系的研究甚少，此類患者是否需頸動脈支架置入術(CAS)治療一直存在爭議。近年隨著超聲影像技術的快速發展，彩色多普勒超聲檢測顱外動脈的血流動力學已在臨床上廣泛應用，不僅能準確判斷頸動脈狹窄程度，還可綜合分析頸動脈血流動力學改變。本研究觀察了癥狀性和無癥狀性頸內動脈狹窄患者CAS治療前后頸內動脈狹窄處與健側同位置收縮期峰值流速比值(rPSV)、阻力指數值(rRI)變化，并探討其臨床意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年10月石家莊市第一醫院收治的頸內動脈狹窄患者43例。納入標準：①經CT血管造影或數字減影血管造影檢查，按照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗標準，單側頸內動脈狹窄程度≥70%而對側無明顯狹窄或狹窄程度<50%；②顱內血管無明顯狹窄；③接受CAS治療。排除標準：①單側頸內動脈程度<70%或完全閉塞者；②對側頸內動脈狹窄程度≥50%者；③存在CAS禁忌證者。43例頸內動脈狹窄患者中，有明顯缺血性卒中、短暫性腦缺血發作等癥狀者26例(有癥狀組)，無明顯癥狀者17例(無癥狀組)。其中，有癥狀組男20例、女6例，年齡(62.65±10.88)歲，頸內動脈狹窄程度(83.85±7.79)%；無癥狀組男14例、女3例，年齡(67.71±10.06)歲，頸內動脈狹窄程度(82.94±7.08)%。兩組性別、年齡、頸內動脈狹窄程度具有可比性。本研究經石家莊市第一醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 頸動脈血流動力學檢測 所有患者分別于接受CAS治療前1周，采用阿洛卡α10或阿洛卡F-75彩色多普勒超聲診斷儀檢測頸動脈血流動力學，探頭頻率7～12 MHz。患者取仰臥位，頭偏向檢查者對側，探頭置于胸鎖乳突肌前緣，自鎖骨上窩頸動脈起始部開始，經頸動脈分叉處至頸內動脈，直至頸內動脈顯示不清為止，橫向掃查頸動脈，以獲取短軸切面，結合二維圖像和彩色血流確定狹窄部位。將探頭旋轉90°，縱向掃查頸動脈，以獲取長軸切面。在短軸切面確定的狹窄處測量血管內徑，選擇適當濾波，血流方向與聲束的夾角<60°，用脈沖多普勒測量頸內動脈血管狹窄處與健側同位置收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)，并計算狹窄程度。參照華楊等[9]的方法綜合判斷狹窄率。接受CAS治療后1個月內，同法檢測支架置入前狹窄處與健側同位置PSV、RI，計算患側與健側PSV、RI比值，即rPSV、rRI。所有患者兩側頸動脈血流動力學檢測由同一操作者完成。

2 結果

兩組CAS前后患側與健側PSV、RI檢測結果見表1。有癥狀組CAS治療前后rPSV分別3.81±1.09、1.18±0.20，rRI分別為0.90±0.10、0.97±0.07，有癥狀組CAS治療前rPSV高于CAS治療后，rRI低于CAS治療后(P均<0.05)。無癥狀組CAS治療前后rPSV分別4.13±1.24、1.24±0.23，rRI分別為1.20±0.13、1.18±0.11，無癥狀組CAS治療前rPSV高于CAS治療后(P<0.05)，但CAS治療前后rRI比較P>0.05。

表1 兩組CAS前后患側與健側PSV、RI變化

3 討論

頸動脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一[10～12]。近年隨著醫學技術的不斷發展，CAS和頸動脈內膜剝脫術在臨床上廣泛應用，不僅徹底、有效地解除了頸動脈狹窄，改善患者臨床癥狀，還能降低腦卒中的發生風險。尤其是CAS，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，已成為臨床治療頸動脈狹窄的主要手段[13～15]。癥狀性頸動脈狹窄患者接受CAS能夠明顯獲益，但對于無癥狀性頸動脈狹窄患者，是采用CAS來促進血管重建，還是單純采用最佳藥物治療，一直存在爭議[16]。因此，本研究通過比較癥狀性和無癥狀性頸內動脈狹窄患者CAS治療前后rPSV、rRI變化，旨在為臨床在癥狀性和無癥狀性頸內動脈狹窄患者合理選擇CAS治療提供依據。

目前，臨床上針對大腦前、后動脈顱內灌注情況的評估多采用CT灌注成像，超聲在此方面的相關研究較少。頸內動脈作為供應大腦前、后動脈的顱外血管，理論上其血流動力學參數可以反映顱內灌注情況。因此，本研究通過測量頸內動脈PSV、RI，計算rPSV、rRI，通過rPSV、rRI來評價顱內灌注情況。本研究結果顯示，有癥狀組和無癥狀組CAS治療后rPSV均較治療前明顯降低，提示癥狀性和無癥狀性頸內動脈狹窄患者接受CAS治療均能改善顱內血流灌注。CAS能夠有效解除血管管腔狹窄，從而降低了患側的峰值血流速度。此外，有癥狀組CAS治療后rRI明顯升高，而無癥狀組CAS治療后rRI無明顯改變。這是因為癥狀性頸內動脈狹窄患者CAS治療前長期處于低灌注狀態，動脈出現代償性調節擴張，相應阻力降低，而CAS治療后血流灌注增加，小動脈為了避免灌注壓過度升高而發生代償性血管收縮，從而導致頸內動脈rRI相應升高；無癥狀性頸內動脈狹窄患者CAS術前未出現明顯低灌注狀態，故CAS治療前后頸內動脈rRI變化不明顯。提示CAS更適合治療癥狀性頸內動脈狹窄。

綜上所述，癥狀性頸內動脈狹窄患者接受CAS治療后rPSV明顯降低、rRI明顯升高，無癥狀性頸內動脈狹窄患者接受CAS治療后rPSV明顯降低，而rRI變化不明顯，故CAS更適合治療癥狀性頸內動脈狹窄。