丁卡因含服復合靜脈麻醉在超重或肥胖者無痛清醒胃鏡檢查中的應用觀察

高培珍，陳彪

1 內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古包頭014010；2 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院

胃鏡檢查是臨床篩查和診斷上消化道疾病的重要手段，但其屬于侵入性操作，可刺激咽喉部和上消化道，從而刺激交感神經興奮性增強，容易誘發呃逆、嗆咳、惡心嘔吐等一系列應激反應，導致患者拒絕胃鏡檢查[1]。為了消除或降低患者應激水平，提高檢查的舒適性和耐受性，目前多主張輔助應用鎮靜麻醉藥物進行無痛胃鏡檢查，以快速短效靜脈麻醉藥物異丙酚、瑞芬太尼復合麻醉應用較多。但異丙酚、瑞芬太尼等靜脈麻醉藥物具有較強的呼吸和循環功能抑制作用。超重或肥胖者由于其呼吸道解剖結構異常，加之體質量較大，麻醉藥物用量較高，常規無痛胃鏡檢查發生意外的風險相對較高[2]。無痛清醒胃鏡是在亞麻醉狀態下完成無痛胃鏡檢查[3]。但無痛清醒胃鏡檢查對麻醉用藥的要求較高，其對超重或肥胖者的麻醉效果以及對呼吸和循環功能的影響尚不明確。丁卡因是一種局部浸潤性麻醉藥物。有研究證實，1%鹽酸丁卡因膠漿可產生腔道局部麻醉效應且可潤滑腔道，在喉鏡、胃鏡、食道鏡等腔鏡檢查中應用廣泛[4]。2018年10月～2019年4月，本研究觀察了1%鹽酸丁卡因含服復合靜脈麻醉在超重或肥胖者無痛清醒胃鏡檢查中的應用效果，旨在評價超重或肥胖者應用無痛清醒胃鏡檢查的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院接受無痛胃鏡檢查者164例。納入標準：①ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；②年齡18～65歲，BMI≥18.5 kg/m2，性別不限；③因消化道癥狀就診并自愿接受無痛胃鏡檢查；④認知功能正常。排除標準：①有慢性呼吸系統疾病史及近2周內有急性呼吸系統感染者；②合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能不全者；③存在胃鏡檢查禁忌證者；④合并神經精神疾病者；⑤過敏性體質或對本研究藥物過敏者。根據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》[5]，以BMI對肥胖程度進行分類，BMI<18.5 kg/m2、≥18.5～<24 kg/m2、≥24～<28 kg/m2、≥28 kg/m2分別為體質量過低、體質量正常、超重、肥胖。本研究以此分組，體質量正常組52例、超重組47例，肥胖者按數字隨機表法進一步分為入睡組31例、清醒組34例。其中，入睡組男20例、女11例，年齡(49.47±11.65)歲，BMI(29.23±1.17)kg/m2，ASA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級20例；清醒組男20例、女14例，年齡(50.01±12.29)歲，BMI(29.41±1.52)kg/m2，ASA分級Ⅰ級11例、Ⅱ級23例；超重組男29例、女18例，年齡(53.62±11.43)歲，BMI(25.71±1.12)kg/m2，ASA分級Ⅰ級17例、Ⅱ級30例；正常組男32例、女20例，年齡(51.49±12.41)歲，BMI(21.30±1.54)kg/m2，ASA分級Ⅰ級20例、Ⅱ級32例。除BMI外，四組性別、年齡、ASA分級具有可比性。本研究經內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象知情同意。

1.2 麻醉方法 所有研究對象胃鏡檢查前禁食8 h、禁飲4 h。入睡組入室后，建立靜脈通路并予簡易面罩吸氧，連接心電監護儀監測生命體征，待生命體征平穩靜脈泵注瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)，當總量達到1.0 μg/kg時，緩慢靜脈推注異丙酚，直至Ramsay鎮靜評分達到6分或無睫毛反射停止給藥，開始胃鏡檢查。清醒組、超重組和正常組入室后取左側臥位，含服1%鹽酸丁卡因2 mL并指導其昂頭舉頜，確保麻醉藥物自然停留于咽部，片刻后咽下；建立有效靜脈通道后靜脈泵注瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)和異丙酚10 mg/(kg·h)；當Ramsay鎮靜評分達到3分時停止泵注異丙酚，開始胃鏡檢查；當胃鏡經過食管口時，停止泵注瑞芬太尼；在胃鏡檢查過程中，患者神志清楚，可配合醫生指令，如出現體動、呃逆等情況，靜脈推注異丙酚0.3 mg/kg或靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。如麻醉后血壓低于基礎值30%及以上，靜脈注射麻黃堿5 mg；HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.2 mg；脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%且持續30 s以上，給予面罩加壓吸氧。麻醉和胃鏡檢查均由同一團隊完成。

1.3 指標觀察

1.3.1 麻醉效果 胃鏡檢查期間，根據患者臨床表現和血流動力學情況評價麻醉效果[6]。優：胃鏡檢查時患者表情安靜，無嗆咳、呃逆、躁動、呼吸抑制等，血流動力學參數穩定；良：胃鏡檢查時患者有輕微嗆咳、呃逆或小幅度體動，但不影響操作，血流動力學參數波動較小或基本穩定；差：胃鏡檢查時患者表情痛苦，存在嗆咳、呃逆、躁動等強烈反應或明顯呼吸抑制，血流動力學參數不穩定。

1.3.2 麻醉藥物用量 統計麻醉期間瑞芬太尼、異丙酚的誘導量和總用量。

1.3.3 麻醉誘導時間、麻醉時間、鏡檢時間及留觀時間 麻醉期間，記錄麻醉誘導時間、麻醉時間、鏡檢時間、留觀時間。麻醉誘導時間指開始靜脈泵注瑞芬太尼至Ramsay鎮靜評分達到3分時的時間，不含丁卡因含服時間；麻醉時間指開始靜脈泵注瑞芬太尼至停止使用麻醉藥物的時間；鏡檢時間指開始置鏡至胃鏡退出的時間；留觀時間指胃鏡檢查完在麻醉監護室達到恢復標準的時間。

1.3.4 基本生命體征 采用Philips監護儀監測入室后(t0)、麻醉誘導后(t1)、胃鏡至食管口時(t2)及檢查結束時(t3)基本生命體征，如平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2。

1.3.5 不良反應 統計麻醉期間不良反應情況，包括呃逆、心動過緩、呼吸抑制、躁動、術后惡心嘔吐等。

2 結果

2.1 各組麻醉效果比較 正常組麻醉效果優42例、良9例、差1例，優良率為98.08%(51/52)；超重組麻醉效果優37例、良9例、差1例，優良率為97.87%(46/47)；清醒組麻醉效果優28例、良4例、差2例，優良率為94.12%(32/34)；入睡組麻醉效果優23例、良6例、差2例，優良率為93.55%(29/31)。四組麻醉效果優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 各組瑞芬太尼、異丙酚誘導量和總量比較 見表1。

表1 各組瑞芬太尼、異丙酚誘導量和總量比較

注：與正常組比較，*P<0.05；與超重組比較，#P<0.05；與清醒組比較，△P<0.05。

2.3 各組麻醉誘導時間、麻醉時間、鏡檢時間和留觀時間比較 見表2。

表2 各組麻醉誘導時間、麻醉時間、鏡檢時間和留觀時間比較

注：與正常組比較，*P<0.05；與超重組比較，#P<0.05；與清醒組比較，△P<0.05。

2.4 各組不同時間MAP、HR、SpO2比較 見表3。

2.5 各組不良反應發生情況比較 正常組麻醉期間出現心動過緩4例，呼吸抑制4例，進鏡不適、呃逆或嗆咳2例，術中體動反應3例，不良反應發生率為25.00%(13/52)；超重組麻醉期間出現心動過緩3例，呼吸抑制5例，進鏡不適、呃逆或嗆咳2例，術中體動反應2例，不良反應發生率為25.53%(12/47)；清醒組麻醉期間出現心動過緩2例，呼吸抑制5例，進鏡不適、呃逆或嗆咳1例，術中體動反應2例，不良反應發生率為29.41%(10/34)；入睡組麻醉期間出現心動過緩2例，呼吸抑制8例，進鏡不適、呃逆或嗆咳1例，術中體動反應1例，不良反應發生率為38.71%(12/31)。四組麻醉期間不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 各組不同時間MAP、HR、SpO2比較

注：與本組T0比較，*P<0.05；與同期正常組比較，#P<0.05；與同期超重組比較，△P<0.05；與同期清醒組比較，▽P<0.05。

3 討論

無痛胃鏡檢查是在普通胃鏡檢查的基礎上，通過靜脈給予一定劑量短效麻醉藥物，從而消除或降低患者應激水平，提高檢查的舒適性和耐受性[7]。常規無痛胃鏡檢查通過采用異丙酚、瑞芬太尼等短效靜脈麻醉藥物，這類麻醉藥物具有一定的心肌抑制和呼吸抑制作用，并且有可能導致麻醉蘇醒延遲，增加了無痛胃鏡檢查發生意外的風險[8]。但無痛胃鏡檢查在高齡、鼾癥及肥胖或超重者中應用發生呼吸和循環功能抑制的風險較高。超重或肥胖者由于頭頸面部和口咽部脂肪堆積，局部關節活動度受到一定限制，肺順應性相對降低，在靜脈麻醉過程中容易出現呼吸道梗阻或缺氧癥狀[9～11]。因此，超重或肥胖者在接受無痛胃鏡檢查時發生意外的風險更高。

無痛清醒胃鏡是在亞麻醉狀態下完成無痛胃鏡檢查，受檢者語言交流能力和合作能力正常，能夠配合檢查者指令，在輕松、合作狀態下完成無痛胃鏡檢查[12]。但在無痛胃鏡檢查過程中，麻醉過淺容易出現惡心、嘔吐、呃逆、體動等應激反應，影響胃鏡檢查的順利進行，甚至導致無法檢查[13]。有研究在無痛胃鏡檢查中采用咽部黏膜表面麻醉復合靜脈麻醉，不僅能夠在清醒鎮靜的同時維持良好的麻醉效果，還能減輕應激反應[14]。丁卡因是一種高效的局部浸潤性麻醉藥物，具有很強的黏膜穿透效應，能夠可逆性阻滯神經功能，用藥1～3 min即可起效，已被廣泛應用于硬膜外麻醉、神經阻滯麻醉及表面浸潤麻醉等[15]。王娟等[16]研究發現，在老年患者胃鏡檢查中應用丁卡因局部浸潤麻醉，不僅能夠維持生命體征的穩定性，還能減少丙泊酚用藥劑量、縮短鏡檢時間及麻醉蘇醒時間，提高胃鏡檢查的安全性和患者的耐受性。但目前丁卡因局部浸潤麻醉復合靜脈麻醉在超重或肥胖者中無痛清醒胃鏡檢查中的應用效果尚不清楚。

本研究結果顯示，四組麻醉效果優良率比較差異無統計學意義，提示丁卡因含服復合靜脈麻醉能夠使超重或肥胖者在清醒狀態下配合胃鏡檢查，具有良好的麻醉效應。本研究入睡組瑞芬太尼、異丙酚誘導量和總量均高于清醒組、超重組、正常組，清醒組瑞芬太尼、異丙酚誘導量和總量均低于正常組；超重組與正常組瑞芬太尼、異丙酚誘導量和總量比較差異無統計學意義；入睡組麻醉誘導時間、麻醉時間、留觀時間均長于清醒組、超重組、正常組，而醒組、超重組、正常組比較差異均無統計學意義。提示超重或肥胖者在無痛胃鏡檢查中，采用丁卡因含服復合靜脈麻醉能夠降低靜脈麻醉藥物用量，縮短麻醉清醒時間和留觀時間。本研究入睡組鏡檢時間雖長于清醒組，但兩組比較差異無統計學意義，考慮為入睡組入睡時間較短，多為一過性睡眠，可能在胃鏡過聲門后就蘇醒了，但仍可配合檢查，故不增加鏡檢時間，也不失為一種較好的麻醉方式。本研究清醒組在胃鏡檢查全程血流動力學更穩定，進一步提示丁卡因含服復合靜脈麻醉相比于常規靜脈麻醉能夠更好地維持血流動力學穩定性。本研究各組麻醉期間不良反應的發生率比較差異無統計學意義，提示丁卡因含服復合靜脈麻醉用于超重或肥胖者無痛胃鏡檢查的安全性較高。

綜上所述，丁卡因含服復合靜脈麻醉用于超重或肥胖者無痛清醒胃鏡檢查能夠獲得與體重正常者相似的麻醉效果，對呼吸和循環功能的影響較小，還能減少靜脈麻醉藥物用量，且不增加不良反應的發生率，安全可行。但由于本研究樣本量較小，丁卡因含服復合靜脈麻醉用于超重或肥胖者無痛清醒胃鏡檢查的有效性和安全性還有待于進一步擴大樣本量加以驗證。