吞咽功能障礙訓練聯合早期拔管對腦卒中氣管切開患者吞咽功能康復的影響

黃營湘

廣東省中山市人民醫院康復醫學科 528403

腦卒中患者發生相關并發癥的可能性比較高，吞咽功能障礙便是其中之一。相關調查數據顯示，急性腦卒中發病后，吞咽功能障礙發生率為40%～70%[1]。多數腦卒中患者，早期普遍合并不同程度的呼吸功能障礙，及時采取氣管切開治療，是提升治療效果、保證患者生命安全的重要手段。但是，氣管切開治療后，長期留置氣管切開套管，容易引發相關并發癥，進一步加重吞咽功能障礙[2]。因此，對于氣管切開治療的腦卒中伴吞咽功能障礙患者，必須于早期采取相應的康復性訓練，配合相應護理管理，以此改善患者的健康狀況。本文納入我院收治的行氣管切開治療的腦卒中吞咽功能障礙患者34例，對其實施吞咽功能障礙訓練聯合早期拔管干預的效果展開分析，情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月在我院接受氣管切開治療的68例腦卒中伴吞咽功能障礙患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組34例。對照組：男18例，女16例；年齡45～78歲，平均年齡(58.46±5.37)歲；病程31～64d，平均病程(51.03±5.04)d。觀察組：男20例，女14例；年齡43～75歲，平均年齡(58.38±5.32)歲；病程30～62d，平均病程(50.89±4.97)d。上述資料組間比較，經SPSS21.0統計軟件包分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經CT、MRI等檢查確診；(2)洼田飲水實驗評價≥2級；(3)簽署知情同意書；(4)經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)原發性口腔、咽喉等疾病引發的吞咽功能障礙者；(2)完全性失語者；(3)精神和認知功能障礙者；(4)基本資料不全者。

1.2 方法 對照組患者給予常規性的護理管理干預措施，即實施相應的健康教育、飲食指導以及對癥支持處理、常規氣管拔管等。觀察組除了給予常規護理干預外，還實施吞咽功能障礙訓練聯合早期拔管：(1)吞咽功能障礙訓練：①體位調整：在進食時指導患者正確的體位，保持直坐或者45°半坐位。②口唇腮部訓練：指導護著將口張開，訓練者用食指、中指和大拇指配合按摩雙側咬肌，囑咐患者變換做噘嘴、鼓腮、咂唇等動作，對口唇、牙齦、軟腭等部位進行按摩。10次/組，3組/d。③舌部訓練：進行舌部訓練釋放，引導患者逐漸掌握舌部運動的動作要領，叮囑患者完成伸舌、縮舌、左擺、右擺等動作。若患者舌肌無力，則用紗布將舌尖包裹，訓練者用手指輕輕協助完成上述動作，10次/組，3組/d。④刺激訓練：將適量食用白醋和白開水，按照1∶3的比例混合搖勻，將棉簽浸濕輕輕擦拭于雙側頰部及舌部，2次/d。⑤物理性治療：使用神經肌肉電刺激治療儀進行刺激，刺激強度以患者感到有搔抓感為止，2次/d。(2)早期拔管：①待患者生命體征平穩，無相關感染、咳痰等癥狀，呼吸道能自主有效清理時，即可進行拔管。②采用適堵管后直接拔管法，于拔管前給予適堵管。以患者的實際情況為依據，可適當將留置管直徑的1/3左右進行封堵，然后對患者呼吸情況進行觀察，若24h內患者呼吸狀況正常，則可進一步考慮將留置管全部封堵，之后繼續觀察24～48h，期間對患者進行拍背、霧化吸入、口鼻腔分泌物清除等干預，確保患者呼吸道處于暢通狀態。患者在拔管后，生命體征、血氣分析指標等應確保平穩。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組吞咽功能障礙恢復情況，評定標準：干預后洼田飲水實驗[3]評級為1級，吞咽功能障礙顯著改善為顯效；干預后洼田飲水實驗評級為2級或者較干預前改善2級為有效；干預后吞咽功能障礙幾乎無改善或者洼田飲水實驗評價2級以上為無效。總有效率為顯效率和有效率之和。(2)對比兩組拔管時間及平均拔管時間。(3)對比兩組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能障礙恢復情況比較 觀察組吞咽功能障礙恢復總有效率高于對照組，觀察組平均拔管時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙恢復情況比較[n(%)]

2.2 兩組相關性并發癥發生率比較 觀察組相關性并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.660，P=0.031<0.05)。詳見表2。

表2 兩組相關性并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發癥，而長期留置氣管，則在一定程度上加重了吞咽功能障礙，導致患者的健康水平下降，影響氣管切開術后的恢復進程[4]。因此，必須采取相應的措施加強干預，促進患者康復進程的同時，也消除患者吞咽功能障礙的問題。

傳統的氣管切開拔管，往往選擇在患者意識清醒、生命體征平穩以及咳嗽發射良好等情況出現后進行，盡管這最大限度地保證了患者的安全，但是卻延長了氣管留置的時間，間接地誘發了氣管出血、氣管狹窄、氣管食管瘺等并發癥的發生[5]。早期拔管不同于傳統拔管，在拔管時機的選擇上，早期拔管并不一定要在患者意識清醒后實施，若患者生命體征平穩、咳嗽反射少、痰量減少、能自主有效地清理呼吸道等條件滿足，經評定后符合要求，即可實施拔管[6]。研究表明，早期拔管可有效地降低肺部感染、吸入性肺炎、支氣管痙攣等并發癥的發生，并且置管時間的縮短，更能夠提升患者的舒適度，促進患者恢復[7]。本文結果顯示，觀察組平均拔管時間和并發癥發生率，均少于(低于)對照組(P<0.05)，說明了早期拔管的確可降低并發癥發生率。早期吞咽功能障礙訓練，噘嘴、咂唇、鼓腮、舌肌訓練等訓練內容，能夠對咽喉部的肌肉形成刺激，為咳嗽反射奠定基礎，同時對雙側臉頰、咬肌、軟腭等進行訓練或按摩，以及刺激性訓練的實施，能夠促進患者胃腸道消化液的分泌，不僅有效保護了胃黏膜，還很好地促進了消化功能的恢復[8]。本文結果顯示，觀察組吞咽功能障礙恢復總有效率高于對照組(P<0.05)，提示了吞咽功能障礙訓練的有效性。

綜上所述，吞咽功能障礙訓練聯合早期拔管的應用，對腦卒中氣管切開吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復有著積極的作用，可減少相關并發癥的發生，縮短氣管切開的時間，具有較高的應用及推廣價值。