腰—硬聯合麻醉剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯的鎮痛效果觀察

鄭麗賓

鄭州大橋醫院麻醉科，河南省鄭州市 450000

隨著二孩政策開放，人們生二胎熱潮來臨，高齡妊娠、瘢痕子宮妊娠數量明顯增加。為了保證母嬰安全，剖宮產成為一種必不可少的分娩方式[1]。對于高齡產婦、瘢痕子宮妊娠產婦，經剖宮產分娩，可以明顯提高分娩質量，改善分娩結局[2]。剖宮產麻醉方式的選擇，要根據止痛效果選擇，還要結合母嬰安全考慮，綜合分析，進行安全麻醉。腰—硬聯合麻醉具備二者的優點，起效時間快，術中所需要的麻醉藥物量少，不僅可以減輕產婦的疼痛，還可以降低術后不良情況的發生，應用較多[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯通過超聲引導，將麻醉藥物注入腹橫肌平面，理論上可以獲得較好的鎮痛效果[4]。為了評價其具體效果，我院開展了腰—硬聯合麻醉剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯的鎮痛效果的分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2019年1月我院擇期剖宮產的產婦130例依據隨機對照原則分為兩組，各65例。觀察組：年齡23～38(26.99±4.26)歲；體質量60～77(66.97±5.21)kg；孕周37～42(39.05±1.12)周。對照組：年齡23～39(27.15±5.11)歲；體質量60～78(66.12±5.78)kg；孕周37～42(39.24±1.33)周。兩組產婦的年齡、孕周等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：足月妊娠；均為單胎妊娠；ASAⅠ～Ⅱ級；產婦及家屬知情同意并簽署知情同意協議書。排除標準：妊娠合并癥；藥物過敏史者；肝腎功能障礙者；精神病史者；穿刺部位感染者。

1.3 方法 麻醉方法：腰—硬聯合麻醉。產婦進入手術室以后，密切監測生命體征，建立靜脈通道。指導產婦采取右側臥位，經L2～3穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，注入0.75%羅哌卡因2ml，退出腰穿針，置入3cm導管在硬膜外腔，迅速翻轉產婦至平臥左傾20°位，快速補液。手術后，對照組實施靜脈自控鎮痛，觀察組在對照組的基礎上進行超聲引導下雙側TAP阻滯。對照組藥物配方為舒芬太尼2μg/kg+0.9%氯化鈉注射液，稀釋至100ml，背景劑量為2ml/h，自控劑量為1ml，時間鎖定為15min，當VAS評分達到4分以后，按壓自控按鈕。觀察組則采取超聲引導下，識別三層肌肉，穿刺成功后，注射地塞米松5mg、20ml 0.25%羅哌卡因。

1.4 觀察指標 觀察VAS評分、術后鎮痛泵按壓次數、嘔吐發生率。VAS評分[5]：分值范圍為0～10分，分值越高，患者疼痛越明顯。

2 結果

2.1 兩組VAS評分對比 觀察組術后24h、術后48h VAS評分低于同時期對照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組術后24h、術后48h VAS評分和術畢對比，差異不顯著(P>0.05)；對照組術后24h、術后48h VAS評分高于術畢，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評分對比分)

2.2 兩組術后鎮痛泵按壓次數、嘔吐發生率對比 觀察組術后鎮痛泵按壓次數為(6.29±1.58)次，嘔吐發生率為6.15%(4/65)；對照組術后鎮痛泵按壓次數為(13.44±2.49)次，嘔吐發生率為21.54%(14/65)。觀察組術后鎮痛泵按壓次數、嘔吐發生率低于對照組，差異顯著(P<0.05)。

3 討論

剖宮產是解決產科難產問題或不能經陰道分娩的補救措施，是可以有效挽救產婦及胎兒的措施[6]。剖宮產切口及宮縮疼痛對術后的恢復有一定的影響，術后嚴重疼痛，會使得產婦母乳情況受到影響，也影響了對新生兒的照顧[7]。另外，切口疼痛還會影響術后下地活動時間，增加了血栓性疾病的發生。采取有效的措施，減輕剖宮產術后疼痛，利于產婦的快速恢復，也利于新生兒的健康成長。

本文結果顯示，觀察組術后24h、術后48h VAS評分低于同時期對照組，差異顯著(P<0.05)；表明觀察組疼痛在術后24h、術后48h較輕。觀察組術后鎮痛泵按壓次數、嘔吐發生率低于對照組，差異顯著(P<0.05)。表明觀察組術后疼痛輕，產婦使用阿片類藥物的量減少，嘔吐少。剖宮產術后的疼痛，可分為切口疼痛和子宮收縮疼痛，因此在鎮痛時，應考慮從對二者的鎮痛方面考慮。剖宮產切口部位的神經支配來源于T7～L1前支，走行于腹內斜肌和腹橫肌，局麻注射在TAP，能夠支配相關部位的感覺神經，從而發揮其鎮痛目的。已有研究認為，TAP阻滯鎮痛效果較好，基本不改變機體的呼吸循環功能[8]。

傳統的TAP阻滯是在盲探下實施的，難以確定針尖的位置，容易發生穿刺失敗的情況[9]。通過超聲引導，可以清晰地顯示腹部血管、肌肉、神經等位置，在可視下進針，明顯提高阻滯成功率。地塞米松是長效糖皮質激素，能夠降低炎癥因子的釋放，緩解組織水腫的情況，使局部的毛細血管得到收縮，延緩局麻藥物的吸收，延長局麻藥物作用時間，使TAP阻滯效果提高，改善產婦的疼痛狀況。

剖宮產術后的劇烈疼痛，會造成機體的應激性變化，使得機體的疼痛程度、疼痛時間都增加。通過有效的TAP阻滯鎮痛，使患者獲得較好的鎮痛效果，減少了機體的應激反應。剖宮產術后疼痛，是機體損傷修復過程中的復雜的生理反應和心理反應，對于產婦的身體恢復、早期的泌乳量、后期的純母乳喂養的實現，都有著很大的影響。有研究表明，剖宮產產婦分娩后6個月，純母乳喂養率明顯低于經陰道分娩者。這也與分娩后疼痛有一定關系。積極的改善剖宮產產婦分娩后疼痛狀況，具有十分重要的價值。管俊輝等[10]觀察了雙側TAP對剖宮產產婦術后地佐辛自控硬膜外鎮痛(PCEA)效應的影響，結果表明，超聲引導下雙側TAP減少了剖宮產產婦術后地佐辛PCEA的鎮痛藥物劑量的使用，并降低了不良反應的發生率，提高了患者對鎮痛效果的滿意度。這也和本文的結果一致。

綜上所述，腰—硬聯合麻醉剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯鎮痛效果明顯，可以減少產婦術后鎮痛泵按壓次數，降低嘔吐發生率。