觀察鼻飼管聯合腸內營養粉在食管癌同步放化療中的影響

何鳳姣 肖雅瑜 戴 勤 簡小蘭 朱洪兵 蔣文娟

1 湖南省中醫藥研究院附屬醫院腫瘤科，湖南省長沙市 410006； 2 湖南省腫瘤醫院胃腸內科

食管癌是我國主要的惡性腫瘤之一，據統計2014年我國食管癌發病率為18.85/10萬，居全國各類惡性腫瘤第6位[1]。食管癌主要癥狀為進行性吞咽困難，尤其中晚期患者常合并有食管狹窄、食管氣管瘺而導致患者進食困難、反復肺部感染。放化療是食管癌主要的非手術治療方案，在放化療期間，食管潰瘍、消化不良、消化液的生成減少等副反應進一步加重進食困難、營養不良。筆者收集了2016年9月—2018年3月的放化療食管癌患者95例分為兩組，于放化療期間分別給予鼻飼管聯合腸內營養粉和經口進食流食，對營養狀況分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年9月—2018年3月我院腫瘤科收治的符合以下標準的放化療食管癌患者95例，入選標準：(1)年齡18～75歲，KpS評分≥70分；(2)組織病理學或細胞學確診圍為食管鱗癌的患者；(3)UICC/AJCC 分期(第6版)為T4bN0-1頸段食管癌及頸段或頸胸段食管癌病灶邊緣距環狀軟骨小于5cm的患者，且有手術禁忌證或拒絕手術的患者；(4)無放療、化療禁忌證，并接受放化療；(5)血常規、肝腎功能、心肺功能基本正常；(6)無吞咽困難者。排除標準：(1)不愿意接受放化療的患者；(2)有消化道和呼吸道出血、肝腎功能衰竭、食管縱隔瘺、食管氣管瘺、胃腸功能障礙及嚴重心腦血管疾病的患者。符合上述條件者隨機分為兩組，其中觀察組50例，男28例，女22例，年齡(60.22±8.79)歲；對照組45例，男25例，女20例，平均年齡(60.51±8.02)歲。兩組患者一般資料無統計學意義。

1.2 方法 兩組患者的放療均進行調強適形放射治療(IMRT)。 GTV、CTV及pTV按照各段食管癌的靶區常規勾畫。處方劑量:95%的pGTV60Gy/30f,pTV 46～50 Gy/23～25f。化療方案:多西他賽 60mg/m2放療的第1天開始靜脈滴注，每次60min以上；順鉑為25mg/m2靜脈滴注,第1～3天使用,21～28 d為1個周期，至少2個周期化療在放療期間完成。兩組均在靜脈腸外營養的基礎上，觀察組50例在放療定位前行鼻飼管，鼻飼管到達空腸位置，予腸內營養粉：溫開水(50°左右)沖泡后鼻飼，30g/次，4～6次/d；對照組45例則給予流食飲食。

1.3 觀察指標 測量放療結束的當天與放療結束后3個月來院復查時的體重，與放療前3d測量的體重比較；依據血清白蛋白和淋巴細胞數目計算 pNI值：pNI=白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109/L)；評價吞咽疼痛；統計治療時間；觀察不良反應。

2 結果

2.1 體重變化評估 放療前兩組體重無差異性。觀察組的體重在放療結束時，放療結束后3個月均有增加，對照組的體重在放療結束時，放療結束后3個月均降低，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 放療結束時及放療結束后3個月體重變化情況

注：與放療前比較，△P<0.01。

2.2 pNI (營養指數 )評估食管癌患者的營養情況 放療前兩組pNI值差異無統計學意義，放療結束時觀察組pNI值優于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 放療前及放療結束時pNI情況

注：與放療前比較，△P<0.01。

2.3 吞咽疼痛的評價 觀察組較對照組患者吞咽疼痛程度輕，差異具有統計學意義(P<0.01)。吞咽疼痛中對照組患者有食管穿孔為3例，觀察組食管穿孔為0例。見表3。

表3 放療結束時吞咽疼痛情況(n)

2.4 治療時間 放療第1次開始計算至出院當天為止的天數，觀察組出院時間為(45.54±1.93)d，明顯短于對照組的(51.19±2.42)d,差異有統計學意義(t=12.638，P=0.000<0.01)

2.5 兩組患者不良反應對比 患者頸部及胸部異物感：對照組為0，觀察組45例，但均在3～5d后適應，且能夠耐受。

3 討論

我國食管癌發病例數和死亡例數均居世界國家首位，其中食管癌發病例數的世界比重達62.90%，死亡例數的世界比重達52.70%[2]。多數患者臨床確診時已屬中晚期，根治手術難以實行，在我國其病理>90%為鱗狀細胞癌，其對放射線較敏感，故放射治療是不可手術的中晚期食管癌患者首選治療手段之一[3]。但其在取得臨床療效的同時，影響腫瘤患者食欲或進食過程，在腫瘤引起的代謝異常的基礎上進一步加重機體營養不足[4]。有數據表明，食管癌患者放療后，體質量丟失≥5%的占70.0%，體質量減輕的范圍為0.8～8.7 kg，平均值為5.45kg[5]。食管癌患者往往伴隨著不同程度的營養不良，這營養不良反過來又影響著患者免疫功能調節等諸多方面，成為影響患者預后的重要因素[6]。營養不良會導致抗腫瘤治療耐受性下降，免疫功能下降，感染發生率增加。營養不良的腫瘤患者在各種治療中，并發癥及病死率均有顯著升高，所以積極的營養支持，特別是腸內營養支持對食管癌患者在同步放化療期間尤為重要。

腸內營養支持途徑可選擇空腸造瘺管及食管支架置入，但均因其有創性、費用較高、并發癥，臨床上難以推廣。而鼻飼管聯合腸內營養粉相對無創、經濟方便。雖有一定程度的胸部異物感，但患者能耐受。鼻飼管質地柔軟，局部刺激小，拔除鼻飼管后不留下任何后遺癥等。

本文擬行鼻飼管聯合腸內營養粉來改善食管癌在同步放化療期間的營養狀態，從體重情況和營養指數 (pNI)來評估。結果表明，觀察組體重在放療結束時、放療結束后3個月分別增加，而對照組降低；在食管癌患者放化療前，應用鼻飼管聯合腸內營養粉能增加患者體重,放療結束時觀察組較對照組營養狀況更好。因此，在食管癌放化療過程中，常規應用鼻飼管聯合腸內營養粉能改善食管癌患者營養狀態。

吞咽困難是影響食管癌患者在同步放化療期間營養狀態的另一因素。在同步放化療期間，急性放射性食管黏膜損傷及食管潰瘍等癥狀可能加重食管癌患者吞咽困難，經口進食會進一步刺激食管黏膜，使黏膜受損，嚴重時可導致食管穿孔，患者往往因進食疼痛而不愿進食，甚至拒絕進食，導致營養攝入不足、機體抵抗力下降，嚴重影響了患者的生活質量；部分患者因進食疼痛癥狀的加重放棄繼續治療。本文觀察組行鼻飼管，并予腸內營養粉加強營養，直接進入空腸，有利于營養物質的吸收，并且避免了食物直接刺激黏膜，從而緩解疼痛。本文在吞咽疼痛的評價上，觀察組較對照組能減輕吞咽疼痛，降低食管穿孔的風險。由于吞咽疼痛或食管穿孔等諸多因素，可能導致放療短暫中斷，另外營養缺乏亦影響同步化放療的連續進行及后期營養的支持治療，均可導致平均住院日的延長。本文觀察組較對照組住院時間短，縮短了平均住院日，亦可減輕患者經濟負擔。

綜上所述，在食管癌放化療過程中，常規應用鼻飼管聯合腸內營養粉有助于改善患者的營養狀態，減輕吞咽疼痛，有較好的醫療費用性價比，相對無創，且經濟方便。本文樣本量相對較少且觀察時間短，沒有進行系統的隨訪，今后將加大樣本量及長期隨訪，進一步總結其臨床療效及預后。