荷葉調脂疏肝湯聯合二甲雙胍對糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者的臨床療效

王文川，李 鑫，殷建敏，岳亞光，郭 愷，李冠陽

（邢臺市人民醫院肝病科，河北 邢臺 054031）

隨著社會經濟發展及人們生活水平提高，糖尿病、非酒精性脂肪肝等代謝性疾病發病率有明顯升高的趨勢，流行病學報道顯示，糖尿病或糖耐量異常與其常合并出現，兩者之間可相互影響，進而加速病情惡化［1］。西醫治療以口服降糖藥為主，但整體療效欠佳，而且長期使用還可能導致藥物性肝損傷等不良反應［2］；近年來，中醫藥在糖尿病、非酒精性脂肪肝等代謝性疾病臨床治療中的應用價值逐漸受到重視，聯合西藥后能進一步促進患者血糖、血脂、肝功能等臨床指標改善，并可減少西藥用量，從而降低相關不良反應［3］。本研究對荷葉調脂疏肝湯聯合二甲雙胍對糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者的臨床療效進行考察，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年10 月至2018 年10 月收治于邢臺市人民醫院肝病科的116 例糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者，簡單隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組58 例。其中，對照組男35 例，女23 例；年齡30～59 歲，平均年齡（45.8±5.3）歲；BMI 22～30 kg/m2，平均BMI（26.8±2.3）kg/m2；病程1～3 年，平均病程（2.2±0.5）年；脂肪肝輕度30 例，中度24 例，重度4 例，而觀察組男33 例，女25 例；年齡29～58 歲，平均年齡（46.7±5.9）歲；BMI 22～31 kg/m2，平均BMI（27.1±2.5）kg/m2；病程1～3 年，平均病程（2.1±0.6）年；脂肪肝輕度26 例，中度26 例，重度6 例，2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 糖耐量異常診斷符合美國糖尿病協會2010 年制定的標準［4］，葡萄糖耐量試驗空腹血糖（FBG）6.1～7.0 mmol/L，服糖后2 h 血糖（2 h PG）7.8～11.1 mmol/L。非酒精性脂肪肝診斷符合2010 年《非酒精性脂肪肝病診療指南》［5］中的標準：①酒精折合乙醇量男性＜140 g/周，女性＜70 g/周；②排除病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆狀核變性等可引發脂肪肝的特定疾??；③肝活檢符合脂肪肝病理診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得，非酒精性脂肪肝的定義為①肝臟影像學符合彌漫性脂肪肝標準且無其他原因可解釋；和/或②有代謝綜合征相關組分的患者出現血清谷丙轉氨酶（GPT）和/或谷草轉氨酶（GOT）、谷氨酰轉肽酶（GGT）持續升高半年以上，另外減肥與改善胰島素抵抗后若異常酶譜與影像學脂肪肝改善，則可明確診斷為該疾病。病理學診斷：肝腺泡3 區大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變，可伴肝細胞氣球樣變、小葉內混合性炎性細胞浸潤以及竇周纖維化。中醫辨證為肝郁脾虛證，參照《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》［6］擬定，主癥為脅肋脹滿或走竄作痛，抑郁不舒；次癥為腹痛欲瀉，腹脹便溏，倦怠乏力，食欲不振，時欲太息；舌脈象為舌淡紅，有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細，符合主癥+次癥≥2 項結合舌脈象，即可確診。

1.3 納入、排除標準 納入標準為（1）符合糖耐量異常、非酒精性脂肪肝診斷標準，中醫辨證為肝郁脾虛證；（2）年齡18～60 歲，性別不限；（3）對該研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標準為（1）合并心、腦、肺、腎等功能障礙；（2）合并血液系統、免疫系統等嚴重原發性疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）精神疾病、智力低下；（5）合并肝豆狀核變性、慢性丙型肝炎等可引起脂肪肝的特定肝病。

1.4 給藥 對照組在血糖動態監測下給予二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號170822，0.5 g/片），初始劑量0.5 g/次，2 次/d，然后根據血糖情況進行調整，每天最高不超過2 g，同時加強對患者的健康教育，培養其良好的飲食及運動習慣，其間有32 例患者按照初始劑量治療后血糖控制效果不明顯，故將二甲雙胍劑量增加至0.75～1 g/次，2 次/d。觀察組在對照組基礎上加用荷葉調脂疏肝湯，方藥組成荷葉10 g、黨參15 g、黃芪（炙）30 g、白術12 g、蒼術9 g、生山楂10 g、決明子15 g、黃連3 g、生甘草6 g，每天1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服，其間有14 例患者按照初始劑量治療后血糖控制效果不明顯，故將二甲雙胍劑量增加至0.75～1 g/次，2 次/d。2 組均連續治療3 個月。

1.5 指標檢測 治療前后抽取2 組患者外周靜脈血各12 mL，3 500 r/min 離心5 min 后留取血漿標本，置于-80 ℃冰箱中保存待測。（1）肝功能指標，采用全自動生化分析儀檢測，包括GOT、GPT水平；（2）血脂指標，酶法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平，直接法檢測低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；（3）血糖、胰島功能指標，放射免疫法檢測空腹胰島素（FINS）水平，葡萄糖氧化酶法檢測FBG 水平，胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=FBG×FINS/22.5；（4）瘦 素（LEP），酶聯免疫法檢測LEP 水平；（5）不良反應，包括腹部不適、惡心、乏力等。

1.6 療效判定標準［5，7］（1）顯效，臨床癥狀及體征消失，血糖（FBG、2 h PG）、肝功能（GOT、GPT）指標恢復正常，肝超聲顯示其形態學無異常；（2）有效，臨床癥狀及體征好轉但尚未恢復正常，血糖、肝功能指標改善至少2/3，肝超聲顯示肝回聲衰減有所減輕但尚未恢復正常；（3）無效，臨床癥狀及體征無改善，血糖、肝功能指標改善＜2/3，肝超聲無變化，甚至病情加重?？傆行?［（顯效例數+有效例數）/總例數］×100%。

1.7 統計學分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝58）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝58）

2.2 肝功能指標 治療后，2 組GOT、GPT 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組肝功能指標比較（U/L，，n＝58）Tab.2 Comparison of liver function indices between the two groups（U/L，，n＝58）

表2 2 組肝功能指標比較（U/L，，n＝58）Tab.2 Comparison of liver function indices between the two groups（U/L，，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 血脂指標 治療后，2 組TC、TG、LDL-C 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組血脂指標比較（mmol/L，，n＝58）Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

表3 2 組血脂指標比較（mmol/L，，n＝58）Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 血糖指標 治療后，2 組FBG、2 h PG 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

2.5 胰島功能指標、LEP 治療后，2 組FINS、LEP 水平及HOMA-IR 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

2.6 不良反應 對照組出現3 例腹部不適、2 例惡心、1 例乏力，不良反應發生率為10.34%；觀察組出現2 例腹部不適、1 例惡心、1 例口干，不良反應發生率為6.90%，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組血糖指標比較（mmol/L，，n＝58）Tab.4 Comparison of blood glucose indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

表4 2 組血糖指標比較（mmol/L，，n＝58）Tab.4 Comparison of blood glucose indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

表5 2 組胰島功能指標、LEP 水平比較（，n＝58）Tab.5 Comparison of islet function indices and LEP levels between the two groups（，n＝58）

表5 2 組胰島功能指標、LEP 水平比較（，n＝58）Tab.5 Comparison of islet function indices and LEP levels between the two groups（，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

3 討論

糖耐量異常是糖尿病的前期狀態，其發生機制目前尚未完全明確，可能與胰島素抵抗、β 細胞功能異常密切相關，它可對各系統及血管產生不良影響［8］。非酒精性脂肪肝是指除了酒精或其他明確肝損因素以外，以肝細胞脂肪變性與脂肪貯積為主要特征的臨床病理綜合癥，在其發病及病情進展過程中胰島素抵抗起著重要作用［9］。2 型糖尿病患者脂肪細胞可分泌多種細胞因子，導致胰島素信號傳導通路受到干擾，加重胰島素抵抗，從而加重肝細胞內脂肪沉積，引起功能受損，進而引發非酒精性脂肪肝乃至肝硬化發生［10］。糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝后，可加重糖脂代謝紊亂，導致血糖難以控制，易進展為糖尿病，而且更易進展為肝硬化，不利于患者預后。

中醫認為，糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝屬“消渴”“肝痞”“脅痛”等范疇，大多是因過食肥甘厚膩，困脾傷胃，痰濕難化，中焦氣機受遏，津不上承而致舌干口渴；飲食不節，脾胃受損，脾失健運，水濕不化，濕濁困脾，留于脅下，著于肝絡，肝失疏泄，濕濁、痰瘀互結于肝，而致脅痛、肝痞［11］，可見脾虛肝郁、濕痰瘀阻是該病主要病機，治宜健脾疏肝、化痰利濕。荷葉調脂疏肝湯中荷葉升發清陽，涼血止血；黨參健脾益氣，養陰生津；炙黃芪具有補氣、益中、養血的作用；白術具有益氣健脾、燥濕利水的作用；蒼術燥濕健脾，祛風除濕；生山楂化濁降脂，行氣散瘀；決明子清肝明目，利水通便；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；生甘草補脾益氣，清熱祛痰，調和諸藥，述諸藥配伍，共奏健脾燥濕、疏肝理氣之功效?，F代藥理研究表明［12-14］，荷葉含有的生物堿類成分能降低氧化應激與脂質過氧化損傷程度，抑制肝臟脂肪變性，降低血脂；白術能調節免疫，增強網狀內皮系統的吞噬功能，具有保肝、降糖、抗腫瘤等作用；生山楂含有的山楂酸、檸檬酸等成分能刺激胃及十二指腸黏膜，增強消化機能，而且還可提高機體免疫力，降低血脂，膽固醇，軟化血管；決明子能調節血脂、血壓，保肝，抗血小板聚集；黃芪多糖、黨參多糖均能有效調節血糖，改善胰島素抵抗。

本研究發現，觀察組在二甲雙胍基礎上聯合荷葉調脂疏肝湯治療后，總有效率高于單用二甲雙胍，而且血漿、血糖、血脂指標，FINS 水平及HOMA-IR 改善程度更顯著，表明荷葉調脂疏肝湯能有效改善患者體內胰島素抵抗，糾正糖脂代謝紊亂。GOT、GPT 主要存在肝細胞內，肝細胞受損后可致酶類物質大量外流，導致血中兩者水平出現病理性升高，本研究發現荷葉調脂疏肝湯對上述2 種肝功能指標具有良好的改善作用。脂肪組織能產生及分泌與胰島素抵抗相關的細胞因子，如LEP、脂肪素、抵抗素等，其中LEP 能逆轉胰島素抵抗，改善嚴重肝臟脂肪變性，但其水平過高反而又會誘發胰島素抵抗，非酒精性脂肪肝患者中均存在不同程度的LEP 抵抗［15］，本研究中2 組治療后血中LEP 水平均明顯減低，以觀察組更顯著，表明荷葉調脂疏肝湯能有效下調其水平，減輕其抵抗，從而有利于延緩病情進展。

綜上所述，在二甲雙胍治療基礎上，聯合荷葉調脂疏肝湯治療糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝的臨床療效顯著，能進一步維持機體糖脂代謝穩態，改善肝功能，下調血中LEP 水平，提高胰島素敏感性，而且不良反應未明顯增加。