醫(yī)院門診婦科類中成藥處方點評及用藥合理性分析

徐文筠，李雯珺，胡 琳，房 嫣

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025）

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導下用一定配方將其提取加工后制成的具有一定劑型、可直接用于防治疾病的一類藥品，與傳統(tǒng)中藥相比其現(xiàn)成可用，省去了煎煮過程，消除了煎煮服用時的異味和不良刺激，而且貯存方便、患者依從性較好。婦科類中成藥注重系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)，能明顯提高藥物調(diào)理效果，不良反應少，對治療盆腔炎、宮頸炎、卵巢囊腫、月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病療效均較好，且價格低廉，容易被患者接受［1-5］，但大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)辨證論治僅有初步了解，導致近年來誤用、濫用中成藥的情況時有發(fā)生［6］。為了解上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院門診常用婦科類中成藥的臨床使用情況，本研究現(xiàn)對門診信息管理系統(tǒng)隨機抽取的2017 年7 月至2018年6 月該類處方進行點評，并作用藥合理性分析，以期為其合理使用與規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 信息管理系統(tǒng)隨機抽取各婦科類中成藥的門診使用數(shù)據(jù)，單種藥品抽取2017 年7 月至2017 年12月，以及2018 年1 月至2018 年6 月處方各100 份，不足100 份的則抽取這段時間內(nèi)使用該中成藥的處方總數(shù)，系統(tǒng)抽取包括處方診斷、藥品名稱、規(guī)格、用量、處方金額等信息。

1.2 方法 根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 《中國藥典》 及藥品說明書等，對門診使用婦科類中成藥處方的合理性進行回顧性分析，處方點評方法參考《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》［7］。

2 結(jié)果

2.1 處方匯總 門診常用的婦科類中成藥有7 個品種，涉及4 種劑型，按照藥性可分為4 類，具體見表1。

表1 門診常用的婦科類中成藥

信息系統(tǒng)隨機抽取的2017 年7 月至2018 年6 月門診使用婦科類中成藥的處方數(shù)量、平均用藥種數(shù)、平均用藥金額見表2。由表可知，2018 年上半年門診使用婦科類中成藥的處方總數(shù)與平均用藥金額相比2017 年下半年均有所減少。

表2 婦科類中成藥使用情況

在隨機抽取的處方中，2017 年7 月至2018 年6 月曾使用過婦科類中成藥的臨床科室共有25 個，反映其門診使用范圍較廣，其中處方量最多的為門診婦科，占總數(shù)的66.6%，但門診中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科分別僅占12.6%、3.8%，其余均為西醫(yī)科室，可知門診使用該類中成藥的仍大多為西醫(yī)醫(yī)生；處方中排名前五的用藥診斷依次為月經(jīng)不規(guī)則、乳腺增生、子宮良性腫瘤、陰道炎、宮頸炎性疾病，其使用的主要為活血化瘀或清熱劑，反映了婦科疾病大多由濕熱瘀結(jié)、瘀血阻塞所致的特點。具體見表3。

表3 婦科類中成藥處方量排名前五的科室與診斷情況

2.2 處方點評 表4 顯示，2018 年上半年不合理處方比例較2017 年下半年有所減少，合理率均在90%以上；門診使用最多的婦科類中成藥為鮮益母草膠囊、與婦科千金膠囊，其余處方抽取數(shù)量均不足100 份。

表4 婦科類中成藥不合理處方統(tǒng)計

不合理處方存在的問題主要為臨床診斷書寫不全、與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范，而不適宜處方存在的問題主要為適應癥、用法用量不適宜。2017 年7 月至12 月開具的處方中有60 份不合理，占比11.2%；2018 年1 月至6 月開具的處方中有36 份不合理，占比7.6%，即基本都有所減少，具體見表5。

表5 婦科類中成藥處方存在問題

2.2.1 臨床診斷書寫不全處方點評 桂枝茯苓膠囊的不合理處方中有62.5%為臨床診斷書寫不全，涉及的處方診斷大多為“婦科學檢查”，未寫明相應指證；婦科千金膠囊的不合理處方中也有9 份存在該問題，可能為醫(yī)生在開具處方時沒有寫全患者疾病診斷。

烏雞白鳳丸的不合理處方中有52.4%為臨床診斷書寫不全，涉及的11 份診斷大多為“頭暈和眩暈”，該方具有補氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止帶之功效，可寧神定志，主要治療由氣血兩虛引起的頭暈或眩暈［8］。但上述不規(guī)范處方缺少相應辨證，僅診斷頭暈或眩暈無法判斷是否適用烏雞白鳳丸。

2.2.2 與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范處方點評 婦科千金膠囊的不合理處方中有6 份與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范。例如，對于診斷為“下腹痛”的25 歲患者，處方為婦科千金膠囊，每天3 次，每次2 粒；甲硝唑栓500 mg，每晚1次，每次1 只；羅紅霉素膠囊150 mg，每天3 次，每次1粒，其中婦科千金膠囊用于濕熱瘀阻兼氣虛患者時可治療盆腔炎性疾病后遺癥導致的腹痛［9］，甲硝唑栓主要應用于滴蟲性陰道炎或細菌性陰道炎，羅紅霉素膠囊主要應用于敏感菌所致感染性疾病。但醫(yī)生開具的處方診斷僅為“下腹痛”，而未指明是由陰道炎、盆腔炎或婦科手術(shù)后細菌感染導致的下腹痛，并無使用甲硝唑或羅紅霉素明確的感染性指證，故應添加相應的感染性診斷。

桂枝茯苓膠囊的不合理處方中有4 份與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范。例如，對于診斷為“安裝子宮內(nèi)節(jié)育器”的38 歲患者，處方為桂枝茯苓膠囊，每天3 次，每次3 粒；獨一味膠囊每天3 次，每次3 粒；羅紅霉素膠囊150 mg，每天3 次，每次1 粒。但《ACOG 婦產(chǎn)科臨床指南-婦科手術(shù)預防性抗生素的應用》［10］指出，在放置或取出子宮內(nèi)節(jié)育器時，盆腔感染性疾病很少發(fā)生，沒有預防性使用抗生素的指征，故無需使用羅紅霉素。

2.2.3 適應癥不適宜處方點評 鮮益母草膠囊的不合理處方中有86.7%為適應癥不適宜，涉及的診斷大多為“子宮良性腫瘤”“卵巢囊腫”等。鮮益母草最善活血調(diào)經(jīng)，主要用于治療瘀血阻滯的各種病證，為治療月經(jīng)不調(diào)、胎前產(chǎn)后之要藥，但不適合治療腫瘤等癥瘕積聚病癥。

烏雞白鳳丸的不合理處方中有10 份適應癥不適宜。例如，對于診斷為“慢性陰道炎”的34 歲患者，處方為烏雞白鳳丸，每天2 次，每次1 袋。但慢性陰道炎應使用清熱解毒、殺菌止癢的抗菌藥物或外用中成藥治療，不宜用補氣養(yǎng)血的烏雞白鳳丸。

2.2.4 用法用量不適宜處方點評 產(chǎn)復康顆粒的不合理處方中有5 份用法用量不適宜，涉及的診斷均為“產(chǎn)后出血”“確認妊娠”等，處方為每天1 次，每次1 袋。該方有補氣養(yǎng)血、排瘀生新之功效，可用于產(chǎn)后出血過多，氣血俱虧等，結(jié)合說明書可知其用量應為每天3 次，每次1袋，故原處方用量過少，需足量使用方可達到治療效果。

3 討論

通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院在過去1 年中總體用藥合理率為90.3%，表明婦科類中成藥用藥情況基本合理，但也存在適應癥書寫、抗菌藥物使用、藥物用法用量、中醫(yī)辨證論治問題。使用該類中成藥的臨床科室主要為門診婦科，開具處方的大多為西醫(yī)醫(yī)生，普遍缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識，故有待進一步加強他們對中成藥的了解、使用、管理，從而提高用藥合理性。

醫(yī)院門診使用婦科類中成藥較多的疾病為月經(jīng)不規(guī)則、乳腺增生、子宮良性腫瘤、陰道炎、宮頸炎性疾病，與婦科疾病大多由濕熱瘀阻所致特征相符，但在具體用藥，需注意同類藥品的藥理藥性區(qū)別，以確保用藥合理。例如，鮮益母草膠囊與桂枝茯苓膠囊同為活血化瘀劑，但在適應癥上有明顯不同，前者主要有調(diào)節(jié)子宮、止血、利尿等作用，可用于產(chǎn)后恢復或月經(jīng)不規(guī)則等［11］，而后者功效抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、提高免疫力等，可治療盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫等［12］，臨床醫(yī)生在開具處方時應注意兩者使用差異；烏雞白鳳丸主要用于肝腎不足、氣血虧虛所致的婦女月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟等癥［8］，而產(chǎn)復康顆粒主要用于產(chǎn)后出血過多、氣血俱虧［13］等，兩者雖然均為可補氣養(yǎng)血的婦科扶正劑，但適應證有所不同，開具處方時應辨證論治。

在處方點評過程中發(fā)現(xiàn)，許多不合理處方問題為臨床診斷書寫不全。以婦科千金膠囊為例，在2017 年上半年隨機抽取的100 張?zhí)幏街校? 張臨床診斷為“婦科學檢查”或“待查”，用藥指征不明確，造成了較多不規(guī)范處方的出現(xiàn)，臨床藥師發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象后特意與臨床醫(yī)生進行溝通，督促他們在開具處方時補全診斷，然后在2018 年上半年隨機抽取的100 張?zhí)幏街兄话l(fā)現(xiàn)了2 張存在上述問題。另外，臨床藥師還發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)復康顆粒處方用量不適宜的問題，經(jīng)與臨床科室溝通后，在2018 年上半年隨機抽取的相關處方中已無該問題存在。

4 結(jié)語

2018 年上半年，使用婦科類中成藥的不合理處方比例較2017 年下半年有所減少，處方合理性有所增加，反映了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院對于婦科類中成藥使用的重視。另外，臨床藥師處方點評后也及時發(fā)現(xiàn)了臨床用藥存在的問題，并及時與主治醫(yī)生溝通，在其合理使用的管理上已初見成效，2018 年上半年處方合理率達92.4%，其數(shù)量與金額均較2017 年下半年有所減少，表明醫(yī)院對中成藥濫用的管理也有了初步提高。

為進一步規(guī)范醫(yī)院婦科類中成藥的臨床應用，今后臨床藥師會積極開展關于合理用藥的宣傳教育，加強臨床醫(yī)生在中醫(yī)知識方面的相關培訓，從而確保其安全性、適宜性、有效性。