脫細胞基質法治療尿道狹窄的臨床研究

于田強，洪 翔，何 佳，曹 林，徐慶康，段 躍

(1.中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院 泌尿外科，浙江 嘉興 314000；2.浙江省榮軍醫院 泌尿外科，浙江 嘉興 314000；3.浙江省中醫藥大學附屬第二醫院 泌尿外科，浙江 杭州 310005)

尿道狹窄是因尿道管腔異常狹小、排尿阻力增加的生理功能障礙疾病，多見于男性[1]。該病的治療方式有尿道擴張術、直視下尿道內切開術及尿道成形術[2]。隨著醫療水平提高及組織工程學的發展，以細胞外基質為尿道修復材料的尿道成形術成為治療尿道狹窄的首選方式[3]，因此，尋求理想的尿道生物支架材料是保證手術療效的關鍵。本文觀察小腸粘膜脫細胞基質生物材料和牛心包脫細胞基質生物材料對尿道狹窄的治療作用，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 篩選2017年1月—2018年12月，中國人民武裝警察部隊浙江省總隊醫院收治入院的尿道狹窄擇期手術患者。納入標準：①經醫院倫理學研究委員會批準且自愿配合本研究進行；②無瘢痕體質無凝功能障礙者；③營養狀態良好，無其他影響手術療效的系統性疾??；④影像學提示尿道狹窄長度大于4 cm。排除標準：①對脫細胞基質生物材料有排斥反應者；②反復尿道感染者；③無法按時完成復查者；④患者為前列腺的急性炎癥期；⑤尿道腫瘤患者。共納入患者40例，隨機數字表法分為A、B兩組各20例。均為男性，年齡35～73歲，平均年齡56歲，其中A組先天性尿道狹窄4例、外傷所致尿道狹窄6例、醫源性尿道狹窄3例、炎癥型尿道狹窄7例，B組先天性尿道狹窄3例、外傷所致尿道狹窄7例、醫源性尿道狹窄5例、炎癥型尿道狹窄5例，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組患者的一般資料

1.2 手術方法 術前多次行尿道分泌物及尿液細菌培養，根據培養及藥物敏感試驗使用抗生素治療，術前三天每天用1%碘伏液沖洗尿道及膀胱；確保術前控制感染。所有患者均行脫細胞基質修復尿道狹窄術(見封三圖3)，A組使用小腸粘膜脫細胞基質(COOK公司生產提供)，B組使用牛心包脫細胞基質生物材料(廣東冠昊公司生產提供)。選擇腰麻或全麻方式，做冠狀溝環形切口或陰莖腹側直切口，必要時陰囊會陰部倒Y型切開，將狹窄段尿道游離，于狹窄段尿道背側剖開至正常寬敞尿道處0.5～1.0 cm，測量缺損尿道長度，載剪約2 cm寬的脫細胞基質生物材料，生理鹽水浸泡20 min，將脫細胞基質生物材料置于尿道背側，可吸收線將脫細胞基質生物材料固定于陰莖海綿體上，兩側與狹窄段尿道兩側做連續吻合，兩端與正常尿道斷段間斷吻合。用FIS硅膠尿管作為支架，可吸收線將陰莖淺筋膜分兩層錯開連續縫合，陰莖皮膚間斷縫合，術后彈力繃帶加壓包扎3天。觀察患者有無感染、排斥反應。術后1個月拔除硅膠導尿管。

1.3 觀察指標 術后6個月、12個月定期隨訪，行膀胱鏡尿道檢查并收集影像學圖片，統計術后并發癥發生情況。比較術前及各隨訪時間點患者平均最大尿流率、膀胱殘余尿量。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，計數資料以“率或百分比”表示，行χ2檢驗，計量資料以“均值±標準差”表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者平均尿流速率情況 術前，2組患者的平均尿流速率差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月和術后12個月，A組的平均最大尿流速率均高于術前，且術后12個月低于術后6個月，差異均有統計學意義(P<0.05)。B組術后6個月和術后12個月平均最大尿流速率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 手術前后患者平均尿流速率比較(mL/s)

注：*與本組術前比較，P<0.05；#與本組術后6個月比較，P<0.05；下同。

2.2 手術前后患者膀胱殘余尿流量情況 術前，2組患者的平均尿流速率差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月和術后12個月，A組膀胱殘余尿量低于術前，術后12個月膀胱殘余尿量高于術后6個月，差異均有統計學意義(P<0.05)。B組術后6個月、12個月膀胱殘余尿量均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；詳見表3。

表3 手術前后患者膀胱殘余尿量比較(mL)

2.3 術后并發癥 A組術后并發感染1例，疼痛5例；B組術后并發感染2例，疼痛4例。兩組無假道形成，無勃起功能障礙，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。對術后感染患者給予抗生素治療，術后6個月復診時并發癥均已經消失。

2.4 隨訪膀胱鏡檢查情況 術后6個月，A組植入的小腸粘膜脫細胞基質補片剩余存在，與周圍組織間限清楚，尿道暢通，見封三圖4A；術后12個月，補片表面出現絮狀物，絮狀物占位尿道，膀胱鏡尚能通過，見封三圖4B。B組術后6個月復診時再次形成尿道狹窄，故無復診影像學資料。

3 討論

尿道膠原蛋白增生、尿道纖維組織增生均可導致尿道管腔狹窄[4]。在尿道成形手術尚未發展時，尿道造影是診斷尿道狹窄的金標準[5]，尿道擴張術與直視下尿道內切開術是治療尿道狹窄的金標準[6]。董瀅等[7]研究發現尿道狹窄長度越長，患者尿道擴張或內切開的成功率越低。近年來因尿道擴張導致的醫源性尿道狹窄的報道逐年增多[8]，故利用組織工程材料修補尿道的尿道形成術成為治療尿道狹窄的研究熱點。組織工程材料修補后的尿道能維持正常尿道類似的生理結構及特性，能夠盡可能恢復尿道的本身的生理功能，此類材料所需自體組織量小，通過體外倍增技術獲得足夠的細胞、來源廣、可產業化生產[9]，具有良好的經濟效益和社會效益。

本研究觀察不同脫細胞基質生物材料治療尿道狹窄的臨床療效，結果顯示，兩組術后并發癥少均在術后6個月內恢復，A組術后6個月療效優于術后12個月，B組術后6個月和術后12個月平均最大尿流速率均低于A組，而其膀胱殘余尿量均高于A。其原因可能與牛心包脫細胞基質對其尿道絮狀物感染相關，管腔光滑度不足，造成最大尿流率降低。為了進一步證實該猜想，本研究影像學圖片顯示A組術后12個月補片表面出現絮狀物，絮狀物占位尿道，提示應定期觀察術后療效，防止再次形成尿道狹窄。B組術后6個月尿道狹窄再次形成。這一結果與徐慶康等[10]報道結果較為一致，其發現牛心包脫細胞基質對尿道狹窄的療效，結果顯示牛心包脫細胞基質治療尿道狹窄術后尿道渾濁，補片表面絮狀物漂浮，修補處糜爛，早期膀胱鏡尚能通過，后期出現再次狹窄。故認為小腸粘膜脫細胞基質治療尿道狹窄短期療效尚可，但仍需長期觀察療效，避免再次狹窄。

利用組織工程材料做尿道修復生物支架的尿道形成術是未來泌尿科治療尿道狹窄的趨勢，因此積極探尋合理的組織工程材料十分必要。本研究結果顯示，與牛心包脫細胞基質相比，小腸黏膜脫細胞基質治療尿道狹窄臨床療效較好，對患者預后改善具有積極意義。本文以期為臨床研究組織工程材料提供參考。