心理調適對慢性心衰患者情緒及腦鈉肽的影響

陳蘇萍，徐遼杭

(東陽市人民醫院 心血管內科，浙江 東陽 322100)

隨著社會節奏的加快和居民飲食結構的改變，慢性心衰的發病率不斷增長。由于心衰病程比較長，居民認知不到位，反復發作，經濟壓力大等原因，造成了慢性心衰患者心理負擔重[1]。有研究顯示，慢性心衰患者中再入院率高達50%[2]，焦慮情緒嚴重影響患者的生活質量，且抑郁情緒在患者的再入院率中扮演了非常重要的角色[3]。心理調適是根據環境和自身發展需要對自己進行的心理調節和控制[4]，以達到維持心理平衡的目的。本研究關注慢性心衰患者的心理，將心理調適應用于慢性心衰患者，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2018年6月的慢性心衰伴有抑郁的患者共107例。納入標準：住院天數在10天以上，確診為慢性心衰的患者；按照綜合醫院焦慮抑郁量表評分篩選出焦慮或抑郁(焦慮得分或抑郁得分≥8分)，有良好的溝通和表達能力，知情同意。排除標準：依從性差、合并其他系統的嚴重疾病。按照隨機數字表法將患者隨機分為觀察組53例和對照組54例，兩組的年齡、心功能水平、文化程度等差異沒有統計學意義(P>0.05)。所有患者均接受傳統的護理方法：住院期間進行用藥指導、健康宣教，對患者不懂的內容進行解釋，出院后7天、1個月，2個月，3個月分別進行隨訪，了解患者情況，解決患者在康復中的問題，觀察組在此基礎上接受每周1次的心理調適，從入院后持續到出院后三個月。

1.2 心理調適

1.2.1 干預方式 住院期間進行面對面的干預，出院后通過電話或微信的形式為主、面對面為輔的形式進行干預，每月定期舉行病友交流座談會。

1.2.2 干預內容 (1)評估患者的飲食知識、用藥知識、運動知識、作息知識、心理知識以及對疾病和治療的理解、應對方式，了解患者不合理的認知和行為。(2)將患者不良的認知和行為進行總結歸納，例如有些患者認為自己得病了全家人就應該圍著自己轉，對于這種態度，研究者首先要和患者一起分析其心理，引導患者認識以自己的意志決定事物的發展是不對的，與患者一起制定改進目標，例如降低對他人的期待，并將目標分解成一步步的小目標，如自己的事情自己做，有什么想法及時和家屬溝通等，并制成小標貼，貼在患者顯眼的地方，督促患者實施，進行情景模擬，創造條件讓患者站在對方的角度去思考問題，從而悅納他人。在下次干預時重點了解上次目標實現情況，對患者在每一個階段達到的目標給予贊揚，提高患者的信心和依從性，對于其沒有達到的目標，與患者一起分析原因，幫助患者形成良好的應對方式。經常說鼓勵性的語言，例如：我相信你！強化患者自我管理的信心和依從性。(3)鼓勵患者的新朋好友參與到疾病的護理和康復過程中去，讓親朋好友多鼓勵關心患者，并且定期舉行病友交流座談會，1個月一次，在座談會舉行前，研究者通過微信或電話的形式通知患者，病友交流座談會主要是由慢性心衰患者以及醫護人員組成，醫護人員主要對慢性心衰患者在康復過程中遇到的問題進行解答，同時，病友之間互相討論階段性遇到的問題以及自己克服問題的歷程，并且讓恢復好的患者現身說法，增加其他病友克服疾病的信心。(4)預留研究者電話給每位患者，如有任何疑問或不適，隨時聯系。(5)引導患者留意生活中美好的事情，每天寫自己身邊有趣的事情的日記，養成感恩與幽默的品質。可以帶患者去接觸一些心態陽光的截肢患者，讓其改變心理參照，因此心理得到滿足，從而悅納自己。(6)教會患者肌肉放松訓練的方法和音樂療法，每天1次，給患者發放記錄表，訓練完畢要在記錄表上做記錄，如果一周有3次沒有訓練，則將其剔除樣本。肌肉放松訓練由經過精神科培訓并接受考核的護士完成。

1.3 觀察指標及測量

1.3.1 焦慮抑郁 入院時、出院后3個月，采用綜合醫院焦慮抑郁量表[5]評估患者的情緒。共14個條目2個維度(每個維度均為7個條目)，每個條目按照0～3分進行評定，各個維度得分在0～7分提示正常，得分大于等于8分提示有焦慮或抑郁情緒，其中，8～10分、11～15分、16～21分分別為輕度、中度、重度焦慮/抑郁情緒。

1.3.2 B型腦鈉肽 在患者入院、出院時、出院后3個月，清晨空腹抽靜脈血2 mL進行測量。

1.4 質量控制 由精神科護士對研究者進行肌肉放松訓練和音樂療法的培訓和指導，并負責專業的心理分析和指導。由不參與研究的2名護士負責資料的收集，收集資料前經過統一的培訓。研究者參與過心理學培訓，取得心理二級心理咨詢師資格。

2 結果

2.1 干預前后患者焦慮抑郁得分的比較 干預前，兩組患者的焦慮及抑郁得分差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組患者的焦慮得分顯著降低，且觀察組低于對照組，兩組患者抑郁得分也顯著降低，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組患者焦慮抑郁得分比較

注：*與對照組同期比較，P<0.05。

2.2 干預前后患者BNP的變化 干預前(入院時)，兩組患者的BNP水平差異沒有統計學意義(P=0.232)。出院時、出院3月后，兩組患者的BNP水平均顯著下降，且觀察組均低于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。對兩組患者的BNP進行重復測量方差分析，分組效應和時間效應之間存在交互作用(F=61.934，P<0.05)，即時間因素和組別因素對兩組患者入院時、出院時、出院后3個月BNP的變化起作用。結合數據發現，觀察組和對照組的BNP在出院時和出院后3個月均呈下降趨勢，但觀察組下降程度大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后患者BNP水平的變化(pg/mL)

注：a不同組別間比較，P<0.05；b不同時間比較，P<0.05；c組別×時間的交互作用，P<0.05。

3 討論

由于長期的呼吸困難、乏力的癥狀，使得慢性心衰患者不良情緒較嚴重，抑郁情緒的發生率為21.6%，焦慮抑郁情緒發病率為33.3%[6]，不僅給患者的生活帶來負面影響，而且增加冠脈不良事件的發生率[7]。因此，改善不良情緒對改善慢性心衰患者的預后有著非常重要的作用[1]。

心理調適就是改善患者的不良心理狀態，創造快樂的心態。而心理調適的理論基礎是情感發生發展的規律，而需要、認知和態度會影響情感的發生發展，本研究通過與患者的交談，了解患者存在的不良心理，與患者分析原因，找到影響患者心理的因素，引導患者樹立合理的期望值，糾正患者對于疾病、不良行為的認知，不僅樹立了自我管理的意識和能力，而且從態度上改變了患者對事物的看法，提高心理彈性水平，調動自身積極力量，提高個人積極感受。

心理彈性是個體面對創傷、悲傷時的心理調適過程[8]，是心理調適的基礎[4]，有研究認為通過提高患者的自我效能可以有效提高其心理彈性[9]。本研究通過對患者的疾病知識、行為進行評估，發現其存在的不足，并將其不足制定成小目標，患者可以朝著小目標一步步地實現，研究者通過對患者實現目標的程度給予其鼓勵和贊揚，通過患者的直接經驗提高其自我效能，另外與病友的交談和親朋好友的鼓勵也可以提高患者的自我效能。

同時，本研究還采用了艾斯利的ABC理論，A是指誘發事件，B是指個體對事件的認知，C是指個體的行為和最終的結果，導致個體出現最終的行為和結果不是誘發事件的直接結果，而是由于個體對事件的認知的結果。本研究通過糾正患者對疾病知識和行為以及生活中誘發事件的不良認知，從而改變患者的應對行為和方式，改善其不良心理狀態。此外，肌肉放松訓練和音樂療法可以提高患者自我管理情緒的能力，寫日志使患者開始慢慢地感受到和留意到生活中的美好，從而調節心理。

BNP在臨床中可以有效預測心衰患者的預后[10]。本研究發現，干預后，觀察組的BNP水平顯著低于對照組。機理可能是：焦慮抑郁情緒可以引起兒茶酚胺水平的增高，皮質醇水平改變，炎癥因子釋放，以及能加強腎素-血管緊張素-醛固酮的影響和作用。兒茶酚胺水平和BNP呈中度相關[11]，而腎素-血管緊張素-醛固酮可以導致水鈉潴留，加重心臟負荷和影響心肌細胞。而心理調適正是通過改善患者的焦慮抑郁情緒，從而減少兒茶酚胺的含量、減輕腎素-血管緊張素-醛固酮的作用，進而降低患者的BNP水平。

綜上所述，心理調適可以改善慢性心衰患者的焦慮抑郁情緒，降低腦鈉肽水平，值得在臨床進行推廣使用。