2019冠狀病毒病疫情防控的流行病學策略與啟示

郭 清

(浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053)

2019年12月發生的冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]疫情迅速蔓延至全國乃至世界多國，嚴重威脅人民群眾的生命安全和身體健康。2020年1月，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)總干事譚德塞宣布將此次疫情定性為國際關注的突發公共衛生事件(public health emergency of international concern，PHEIC)，并將其作為《國際衛生條例(2005)》下的臨時建議發布[2]。3月11日，WHO又宣布COVID-19疫情為全球大流行病(pandemic)。截至2020年3月25日，全球累計確診的COVID-19病例數已接近42萬[3]。

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學[4]。作為一門方法學學科，多年來，流行病學已被廣泛應用于探索傳染病發病因素、控制傳染病暴發及流行、尋找傳染源及傳播途徑等方面，為傳染病的防控工作提供了科學的證據，也為傳染病的基礎研究、臨床診療等提供了支撐。隨著新冠肺炎疫情的持續，數篇影響力巨大的論文陸續發布[5-7]，對疫情防控和疾病診療提供指導。文章基于流行病學視角，總結了COVID-19疫情防控的經驗，為有效應對突發公共衛生事件提供建議。

1 COVID-19的流行病學特點

1.1 病原體 經病毒分型檢測得知，COVID-19的病原體為一種新型冠狀病毒，國際病毒分類學委員會將其命名為SARS-CoV-2[8]。SARS-CoV-2是一種動物源性病毒，目前的分析結果顯示其宿主可能為蝙蝠，中間宿主需要進一步研究證明。

1.2 疾病[9]截至2020年2月20日，中國確診患者中位年齡51歲，77.8%的患者年齡為30～69歲，確診病例中近77%的病例來自湖北。患者通常在感染后平均5～6天(平均潛伏期5～6天，范圍1～14天)出現發熱、干咳、乏力、咳痰、氣短、咽痛、頭痛、肌痛、關節痛、寒戰、惡心、嘔吐、鼻塞、腹瀉、咳血和結膜充血等非特異性的癥狀。當前數據和研究顯示，輕癥、重癥和危重患者的比例分別為80.1%、13.8%和6.1%左右，此外還發現少數無癥狀感染者。重癥和死亡高危人群為60周歲以上，以及患有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌癥等基礎性疾病者。

1.3 傳播

1.3.1 傳播途徑 COVID-19主要通過飛沫和接觸進行傳播，亦有糞-口傳播和空氣傳播可能。(1)飛沫傳播：無防護下在感染者和被感染者之間通過口液、飛沫等傳播；(2)密切接觸：傳染源與易感者直接接觸引起的傳播，在醫療機構內部和有感染者的家庭內部容易發生。現有證據顯示，糞-口傳播、密閉及狹小空間內的氣溶膠傳播途徑可能存在，2者的流行病學意義和價值有待進一步證實。

1.3.2 易感性 由于SARS-CoV-2是一種新發現的病原體，人群普遍缺乏免疫力。根據目前對國內的觀察，幾乎人人易感，感染后是否具有免疫力仍需進一步研究明確。研究證實，易感人群的遷徙和流動可使人群易感性增高。COVID-19疫情暴發于中國春節假期前夕，人口大規模的遷徙使得疾病的傳播速度加快，管控任務更加艱巨。

2 COVID-19防控的流行病學策略

2.1 控制傳染源

2.1.1 分流隔離 對患者、疑似患者、密切接觸者加快診斷，分流隔離。在此次疫情最嚴重的武漢地區，分3級實施隔離：火神山醫院、雷神山醫院、疫情定點醫院為第1級；方艙醫院為第2級；酒店、黨校、學校等為第3級。第1、2級醫療機構用于確診患者的治療，其中1級隔離治療重癥和危重癥患者、2級隔離治療輕癥患者，3級機構隔離密切接觸人群。

2.1.2 分級診療 對患者、疑似患者、密切接觸者進行分流隔離的同時，開展分級診療，具體見圖1。第3級隔離區人群中發現確診的輕癥患者調整進入2級方艙醫院，重癥進入1級定點醫院；2級方艙醫院的患者病情轉為危重的及時調整至1級定點醫院；確診患者的密切接觸人群立即進入第3級隔離區。

圖1 武漢COVID-19疫情分流隔離及分級診療示意圖

2.1.3 分區管控 其余無上述情況的人群居家生活，有條件的社區實行人員出入管控，盡量減少人員的流動。

2.1.4 分配足夠醫療資源 針對不同類型的人群，按照需求對其分配醫療資源、醫務人員等，盡量避免發生醫療擠兌，做到應收盡收，應治盡治。

2.2 切斷傳播途徑

2.2.1 防止飛沫噴濺 外出到人群密集處和密閉的公共場所，佩戴適合的口罩；咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部內側掩住口鼻，并將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中；保持1米以上的社交距離。

2.2.2 注意手衛生 手扮演著接觸傳播的重要媒介，手在觸摸被污染的物體表面后，通過揉眼睛、摸臉等動作使病毒附著在皮膚和黏膜表面。因此，對大眾進行反復宣教，勤洗手，通過消毒殺滅疫源地污染環境的病原體，以切斷傳播途徑。

2.2.3 勤通風 病毒需要達到一定濃度才會致病，通風能有效降低室內的病毒含量。

2.3 保護易感人群

2.3.1 預防接種 對易感人群的最佳保護措施之一是預防接種，但SARS-CoV-2是一種新發現的病毒，無有效預防的疫苗，針對SARS-CoV-2的疫苗尚在研制中。

2.3.2 外防護 預防是最經濟有效的傳染病防控措施，包括對尚未感染COVID-19的人群做好防護工作，開展預防COVID-19的健康教育，有計劃地改建公共衛生設施，對污水、污物、糞便進行無害化處理，并根據風險等級對高風險地區的人群實行封閉式社區管控，對中、低風險等級地區的人群實行“健康碼”出行管控等。

2.3.3 內提升 研究證實，加強個人防護、促進民眾健康素養的提升可降低人群對疾病的易感性。據統計，2018年，中國居民健康素養水平為17.06%，雖然整體趨勢來看相較于上年有所上升，但仍然處于較低水平；從健康素養內容來看，和此次疫情息息相關的傳染病防治素養為17.05%，為6類健康問題素養中最低的1項(6類健康問題分別為：安全與急救素養、科學健康觀素養、健康信息素養、慢性病防治素養、基本醫療素養及傳染病防治素養)[10]。此次疫情的暴發及流行，從一定程度上反映出我國民眾健康素養的普遍缺乏。主要表現包括：拒絕在公眾場所佩戴口罩；隨地吐痰、打噴嚏不遮擋等危害個人和他人健康的行為；在隔離期通過各種方式離開隔離地，不遵守隔離措施；不會正確洗手、無法正確選擇和佩戴口罩等健康行為缺失問題及聽信偏方、秘方而不遵守疫情期間流行病學和公共衛生學防護知識等。因此，在傳染病防控中，對大眾進行持續性的健康教育，促使其掌握健康知識，采取有益于健康的生活行為習慣，并最終形成自我健康管理的理念尤為重要(見圖2)。

圖2 COVID-19疫情防控中居民健康素養提升流程示意圖

3 啟示

3.1 生命權和健康權是最基本的人權 在國際人權法體系中，生存權被稱為“第一人權”[11]，其基本構成是生命權和健康權。從以上定義可知，對任何一個人，享有生命權和健康權都是享有人權乃至其它權利的最基本條件。在此次疫情發生之后，國家全力開展感染者救治工作，各省(市、區)立即行動，按照《突發公共衛生事件應急條例》[12]，在2020年1月底全部啟動重大公共衛生事件一級響應，采取各種手段堅決維護人民群眾生命權和健康權。事實證明，減少人口的流動、采取必要的封閉管控措施是防控傳染病的有效手段。法律手段是維護公民作為自身健康第一責任人的必要手段，因此，建議在現有《傳染病法》《突發公共衛生事件應急條例》的基礎上，進一步細化相關責任部門規章，依法保障突發公共衛生事件相關的專業機構、研究人員在緊急情況下作出健康風險提示的權利，降低事發后應急處置所需的各項成本。

3.2 正確認識公共衛生的重要地位 公共衛生是關系一個國家或地區大眾健康的公共事業[13]。因此，各級領導在公共衛生工作中掌握著關鍵，有責任為全社會優先考慮突發公共衛生事件的防范工作，統籌協調資源，保證公共衛生人財物力的持續性投入。數據顯示，我國公共衛生的整體投入嚴重不足。2018年全國衛生總費用為57 998.3億元。人均衛生總費用4 148.1元，衛生總費用占GDP百分比為6.4%[14]，顯著低于世界主要發達國家同期水平[15]。長期以來，面對傳染病的暴發與流行，研究者反復提出要給予公共衛生應有的重視，存在威脅的時候，我們承諾加倍努力，但當威脅減弱或疫情過去后，存在一定程度上的忽視又不可避免。此次COVID-19疫情，是新中國成立以來我國重大突發公共衛生事件之一，面對疫情引發的諸多社會問題，對于公眾健康的投入亟待得到應有的重視，確保所有人都能夠參與其中，所有人都得到保護，防患于未然，“長治”才能實現“久安”。

3.3 積極發揮中醫藥在防控疫情中的作用 在疾病發展的每一個階段，都可采取措施防止疾病的發生、發展及惡化。對疾病的預防工作也可相應分為3級，第1級預防為病因預防，針對致病因素進行主動預防，防止發病；第2級預防為“三早”預防，即早發現、早診斷、早治療；第3級預防為防止疾病惡化、防止并發癥發生、加強康復治療。在此次我國抗擊COVID-19疫情中，中醫藥在3級預防中均發揮了重要的作用。從國家衛健委辦公廳公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第1版到最新出臺的第7版[16]，均強調了中醫藥治療COVID-19的方法。經過臨床診療實踐探索，研究者對中醫藥參與COVID-19病患救治的有效性、科學性研究不斷深入。從1級預防上來看，中醫治未病理論所強調的未病先防與前述流行病學3大策略中的保護易感人群高度吻合，具體措施包括服用保健藥物預防，艾灸預防，佩帶中藥香囊或中藥足浴等外用方法，八段錦、五禽戲等保健操，通過按摩等手段改善睡眠，穩定情緒等；在第2級預防方面，輕型患者由于臨床癥狀較輕微，中醫采取因人而異、辨證施治的方法；而第3級預防強調積極防治并發癥，由于危重型患者主要表現為呼吸困難，需要借助機械通氣，因此常出現煩躁、汗出肢冷等癥狀，中醫救治則以回陽救逆、益氣固脫為主。

3.4 積極防控疫情過后的次生災害 等級高、強度大的災害發生之后，往往會誘發出一連串的其他災害，這些由原生災害誘導出的災害叫做次生災害。受COVID-19疫情影響，各地尤其是湖北省的醫療資源更多地傾斜于救治被感染者，部分地區的綜合醫院被改造成為疫情定點救治醫院，原有的各科室被改造成為發熱門診，這一舉措在疫情暴發時是權衡下的最佳方案。同時，需要注意疫情對醫療資源造成的“擠兌”現象及“恐慌性”就醫現象。為應對這一情況，各地派出醫療組支援湖北，擴充湖北省有限的醫療資源，對預防疫情引起的次生災害起到了積極的作用；透明公開的信息傳播渠道，以事實和真相來回應民眾的“恐慌”，是應對次生災害的又一重要舉措；此外，互聯網醫院、線上問診等新技術的應用，也能夠在一定程度上緩解就醫難的困境，并且幫助民眾普及疫情防控的知識。

3.5 正視病毒與人類長期共存的局面 人類社會的發展史，是一部人類與病毒不斷抗爭、并且通過科技進步和團結協作而戰勝病毒的歷史。過去幾十年里，全球突發衛生事件的風險日漸增大，據統計，2011—2018年，全球有172個國家/地區發生了1 483次傳染病事件[17]。預測顯示，在全球化步伐不斷加快、全球人口數量持續增長的情況下，一旦發生呼吸道病原體大流行病，病毒在36小時內可到達世界上任何地方，可能引起5 000萬～8 000萬人死亡[18]，破壞國家安全并嚴重影響全球經濟和貿易。在這一背景下，需要正視病毒與人類長期共存的現實，COVID-19疫情在世界各國共同的努力下，可能會得到有效控制。但是，按照自然界的規律，會有不同的病毒以無法預料的時間、地點再次出現，而這并不意味著無計可施，傳染病可防、可控、可應對，在尚未尋找到病源的時候，就可以按照流行病學的3大應對措施積極啟動防控工作，在防控的同時全方位開展對新發疾病的研究，可將疾病造成的影響降至最低。

3.6 重視健康和醫學相關領域人才培養 此次COVID-19疫情顯示了加快疾病預防控制、預防醫學等領域人才培養的重要性和緊迫性，也顯示出了我國在相關領域人才培養中存在的不足之處。數據顯示，2018年，我國各類別(臨床、中醫、口腔和公共衛生)執業(助理)醫師共有360.7萬，其中，公共衛生類別執業(助理)醫師數約有11.4萬，在四種類別執業醫師中僅占3.2%，并且這一比例相較于2018年有所下降[14]。據《中國衛生健康統計年鑒2019》顯示，2018年，我國的各級疾病預防控制機構共有約18.8萬名工作人員，其中，有26.0%左右的為非衛生技術人員。按照這一數據推算，我國每萬人口擁有1.4名疾控人員，相當于美國同期的1/5；而在這部分疾控人員之中，具備突發公共衛生事件應急處置能力和經驗的人員更加不足，大部分疾控工作人員缺乏“實戰演練”；從公共衛生相關專業高校人才培養的角度看，全國各高校的預防醫學、公共衛生、衛生事業管理、健康服務管理等專業的學生，有一部分是本身希望就讀臨床醫學或其它專業，而因為分數不夠調劑到了上述專業，本身對公共衛生相關學科的認識不足、興趣不高，畢業后真正從事相關工作的人數又少。針對這一問題，需要在人才培養的“進口”和“出口”給予強有力的措施，如：在社會廣泛宣傳公共衛生相關專業的重要性以提高專業認知度，對相關領域工作人員的待遇、職稱等問題給予適當的政策傾斜，特別注重對該領域工作人員實踐技能的培訓，將突發公共衛生事件應急演練作為常態化課程等。

3.7 加強公共衛生事件國際間合作 COVID-19疫情在中國基本得到有效控制的同時，全球很多國家的疫情開始呈現蔓延趨勢。WHO多次指出，面對疫情，世界每一個國家都無法獨善其身。人類社會已逐步形成生死與共的地球村。隨著全球化趨勢的進一步發展，世界各國在經濟、文化、科技、衛生等領域的協作日益密切。而對病毒和疫情的認識與防控，各國都有不同的應對措施和方案陸續出臺，“疾病不分國界，人類命運與共”，此時需要各國及時進行研討，分享與介紹成功經驗與措施，加強國家和地區間協作，以更好地共克時艱。