HDF與HD+HP在MHD患者中的臨床應用及對血清甲狀旁腺激素清除率的影響

劉麗珍

【摘要】 目的：分析血液透析濾過（HDF）與血液透析（HD）+血液灌流（HP）在維持性血液透析（MHD）患者中的臨床應用及對血清甲狀旁腺激素清除率的影響。方法：選取2018年1-12月于筆者所在醫院血液透析中心治療的MHD患者120例。隨機分為三組，各40例，分別為HD組、HDF組、HD+HP組。比較各組治療前及治療后6個月血清甲狀旁腺激素（PTH）水平、血清甲狀旁腺激素清除率，以及皮膚瘙癢、骨關節疼痛、肌無力情況。結果：三組治療后6個月血清PTH、皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力發生率均低于治療前，且HDF組和HD+HP組血清PTH、皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力發生率均低于HD組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：HDF與HD+HP治療均可明顯降低MHD患者血清PTH水平，以及皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力等并發癥發生率，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 血液透析濾過 血液灌流 血液透析 血清甲狀旁腺激素 清除率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）02-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the clinical use of hemodiafiltration （HDF） and hemodialysis （HD）+hemoperfusion （HP） in patients of maintenance hemodialysis （MHD） and its effect on the clearance rate of serum parathyroid hormone （PTH）. Method： A total of 120 patients with MHD who were treated in the hemodialysis center of our hospital from January to December 2018 were selected. Patients were randomly divided into three groups， 40 cases in each group， namely HD group， HDF group and HD+HP group. The levels of serum parathyroid hormone before and 6 months after treatment， the clearance rate of serum parathyroid hormone and skin itching， bone and joint pain and muscle weakness were compared. Result： Six months after treatment， the level of serum PTH， the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the three groups were lower than those before treatment， and the level of serum PTH， the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the HDF group and the HD+HP group were lower than those of the HD group， while the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the HD+HP group was lower than that of the HDF group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： HDF and HD+HP treatment can reduce the level of serum PTH of MHD patients， and reduce the incidence of skin itching， bone and joint pain， muscle weakness， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hemodiafiltration Hemoperfusion Hemodialysis Serum parathyroid hormone Clearance rate

First-authors address： Longmen County Peoples Hospital， Longmen 516800， China

在我國，尿毒癥發病人群呈年輕化趨勢，且發病率逐年上升。尿毒癥患者大多因腎臟對體內毒素的清除率下降，導致機體無法通過排尿的形式將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外而引起多系統功能受損[1]。在尿毒癥的臨床治療中，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為主要治療手段，但隨著治療時間的增加，并發癥發生率顯著上升，極大地影響患者生活質量[2]。此外，尿毒癥患者極易出現甲狀旁腺激素（parathyroid，PTH）水平異常升高，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進。因此，關于如何降低尿毒癥患者體內PTH含量的問題受到越來越多的關注[3]。目前，MHD方式主要包括血液透析（HD）、血液透析濾過（HDF）及血液灌流（HP）[4]。臨床試驗已證實，HDF與HD+HP治療MHD患者存在協同及相加效應[5]。因此，本研究將對HDF與HD+HP在MHD患者中的優勢進行分析，為MHD患者的治療方案提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用定群抽樣法抽取2018年1-12月筆者所在醫院血液透析中心的MHD患者120例。納入標準：（1）均為成年人;（2）透析時間>6個月;（3）透析頻率3次/周，3～4 h/次，透析過程基本順利;（4）依從性較好，了解自身病情。排除標準：（1）嚴重感染及休克;（2）循環系統功能衰竭;（3）神志不清及意識障礙。按照隨機數字表法分為三組，各40例，分別為HD組、HDF組、HD+HP組。HD組男18例，女22例;平均年齡（45.6±6.8）歲;平均透析時間（3.5±0.4）h。HDF組男20例，女20例;平均年齡（46.3±6.9）歲;平均透析時間（3.6±0.6）h。HD+HP組男19例，女21例;平均年齡（46.1±7.2）歲;平均透析時間（3.8±0.9）h。三組年齡、性別、透析時間等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

透析前準備好透析器及體外循環管路，并對透析機進行徹底消毒，裝好透析器及管路，并根據操作規范做好透析器及管路預充，根據醫囑設置相關指標。控制患者血壓，并做好患者的心理護理。透析中常規應用肝素鈉或低分子量肝素鈣抗凝，每隔60分鐘記錄呼吸、脈搏、體溫、血壓等指標（危重患者頻率加倍），按記錄結果及時調整透析方案。HD組采用尼普洛單人透析機（SURDIAL-55）、費森尤斯（Fx8）透析器，透析頻率3次/周，3～4 h/次。HDF組采用貝朗Dialog+血液透析濾過機、費森尤斯（Fx60）血液透析濾過器，采用后稀釋法，血流量控制為200～220 ml/min，3～4 h/次，每4周進行1次，其中1次HDF，11次HD。HP+HD組采用貝朗血透機（Dialog+）、費森尤斯（Fx8）透析器及珠海健帆HA 130血液灌流器。將15 mg肝素鈉加入2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液中作為溶液1，將100 mg肝素鈉加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液中作為溶液2，用1 500 ml溶液1沖洗灌流器，再用溶液2浸泡并沖洗灌流器15 min至完全肝素化，再用剩余的溶液1沖洗灌流器。將透析器和灌流器串聯，治療2 h后取下，再繼續進行2 h HD治療，每4周治療1次，其中1次HP+HD，11次HD。嚴密觀察透析過程中患者是否發生出血、心衰、呼吸驟停等嚴重并發癥，隨時做好心肺復蘇等搶救準備工作。

1.3 觀察指標

比較各組治療前及治療后6個月血清甲狀旁腺激素（PTH）水平、血清甲狀旁腺激素清除率及皮膚瘙癢、骨關節疼痛、肌無力發生率。

1.4 統計學處理

數據采用統計學軟件SPSS 21.0進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前、治療后6個月血清PTH及PTH清除率比較

三組治療后6個月血清PTH均低于治療前，且HDF組和HD+HP組治療后6個月血清PTH水平均低于HD組，PTH清除率均高于HD組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組治療前、治療后6個月皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力發生率比較

三組治療后6個月皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力發生率均低于治療前，且HDF組和HD+HP組均低于HD組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

MHD作為一種通過血液透析機代替腎臟發揮過濾清除血液中某些有毒物質和多余水分的作用，從而確保機體內水電解質及酸堿平衡的血液凈化技術[6]。研究發現，MHD可通過彌散、對流、吸附清除體內的代謝廢物;通過超濾和滲透清除體內潴留過多的水分;同時可補充機體需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。MHD清除效果較好，能迅速清除體內的有害物質，且對患者的生理影響較小[7]。PTH作為一種由84個氨基酸組成的可調節人體鈣、磷代謝的內分泌激素，在MHD患者體內明顯升高，易導致相關并發癥發生[8]。研究發現，PTH分泌增加，導致鈣磷代謝紊亂，造成纖維性骨炎、血管及軟組織鈣化，可極大地增加患者死亡率[9]。不同的血液凈化方式對尿毒癥患者血PTH清除效果不同。HD是通過負壓原理將體內血液引流至體外，經由透析器通過彌散原理進行物質交換，達到維持電解質和酸堿平衡、清除代謝廢物的目的[10];HDF是由血液濾過和HD共同組成的一種將對流和彌散原理相結合的血液凈化技術，采用高通量透析器來增加中大分子毒素的清除，達到血液凈化的目的[11];HP指血液借助體外循環，通過特異性配體的吸附劑裝置清除血液中多種可能對機體有害的物質，尤其是大分子毒素，從而達到血液凈化的目的[12]。

本研究發現，三組治療后6個月血清PTH水平、皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力發生率均低于治療前，且HDF組和HD+HP組血清PTH水平、皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力發生率均低于HD組，PTH清除率均高于HD組，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能是血液灌流裝置中采用的吸附劑成分（主要為丙烯酸水凝膠包裹活性炭、白蛋白火棉膠包裹活性炭、醋酸纖維包裹活性炭）不僅可以極大提高透析過程的排廢效率，同時吸附劑中包裹了較多可有效改善體液酸堿度的離子，灌流后可在較長時間內維持體液酸堿平衡[13-14]。同時，可顯著改善循環系統功能[15]。常規HD利用彌散原理可清除低于500 KD分子量的小分子物質，但PTH分子量遠大于500 KD，清除效果差，極易在體內堆積[16]。

綜上所述，HDF與HD+HP治療可改善MHD患者血清PTH水平，降低皮膚瘙癢、骨關節疼痛及肌無力等并發癥發生率，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-09-04） （本文編輯：李盈）